苗永剛 王宇冬 周 群(長春市中醫(yī)院骨科，吉林 長春 300)

研究〔1〕顯示，股骨粗隆間骨折的發(fā)生與股骨粗隆部位骨密度降低相關(guān)，因而，隨著年齡的增長，股骨粗隆間骨折的風險逐漸增大。保守治療需要老年患者行骨牽引術(shù)并長時間臥床，會出現(xiàn)許多并發(fā)癥，這些并發(fā)癥對于老年人來說是致命的。根據(jù)AO/ASIF治療骨折的原則，采取積極的手術(shù)治療給予穩(wěn)定的內(nèi)固定從而達到準確的解剖復位、使患者進行早期的功能康復訓練，可以有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于髖關(guān)節(jié)功能的盡快恢復。本文擬對比股骨近端防髓內(nèi)釘(PFNA)及Gamma釘內(nèi)固定治療中老年股骨粗隆間骨折患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2012年9月我院47例股骨粗隆間骨折患者，男 27例，女 20例;年齡 59～86歲，平均73.5歲。左側(cè)20例，右側(cè)27例。5例為車禍傷，3例為墜落傷，39例為滑倒損傷。其中合并其他部位骨折患者3例，所有患者均為閉合性骨折，合并有內(nèi)科疾病者35例。其中行PFN內(nèi)固定25例，Gamma釘固定22例。骨折根據(jù)Evans-Jensen分型見表1:入院后給予外展位皮牽引，手術(shù)時間在傷后1～7 d，平均3.7 d。術(shù)前評估心肺腎功能，積極糾正各項異常術(shù)前理化檢查指標，拍攝術(shù)前X線片及三維CT重建模型評估髓腔大小，損傷情況等。

表1 兩組骨折Evans-Jensen分型(n)

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用連續(xù)硬膜外或全身麻醉?；颊呔⊙雠P位，患側(cè)髖部墊高約2～3 cm，應用骨科牽引手術(shù)床對患肢行牽引術(shù)，C型臂透視下見骨折斷端復位良好，將患肢內(nèi)收10～15°以便于置入髓內(nèi)釘，PFNA組進釘點與Gamma釘組相同，從大粗隆頂點向近端行長約6 cm皮膚切口，手動開口錐開口后，在大粗隆頂點向股骨髓腔中置入導針，擴髓，選擇合適的PFNA主釘插入髓腔，拔出導針，調(diào)整130°瞄準臂的前傾角為15°，向股骨頸內(nèi)旋入螺旋刀片的螺紋導針，在C型臂透視下確定導針位置良好(X線正位片顯示在股骨頭的中下1/3，側(cè)位片在股骨頭頸的中間)，測量所需螺旋刀片的長度，敲入相應的螺旋刀片，鎖定刀片，據(jù)瞄準臂操作旋入遠端固定螺釘，C臂透視評估骨折復位情況，評估主釘及鎖釘?shù)奈恢?。安置尾帽。最后沖洗切口，分層縫合。Gamma釘組:基本操作步驟同PFNA，不同之處是股骨頸螺釘?shù)闹萌敕绞?，股骨頸鎖釘孔道需要用骨鉆開孔擴髓后選用相應長度的螺釘旋入固定。

1.3 術(shù)后處理及康復 術(shù)后拍攝髖關(guān)節(jié)正位及蛙位X線片，術(shù)后2 w復查正位X線片，以后每隔1個月拍攝X線片復查骨折愈合情況。應用有效抗生素預防感染，時間為5～7 d，預防患肢深靜脈血栓4～7 d。早期功能鍛煉，術(shù)后24 h坐起，翻身，雙上肢擴胸鍛煉以增強心肺功能，鍛煉股四頭肌及小腿肌肉，1 w后逐步鍛煉髖關(guān)節(jié)伸屈功能，2 w后鼓勵患者坐于床邊雙小腿自然下垂。3 w囑扶拐下床逐步負重功能鍛煉。術(shù)后注意老年人基礎(chǔ)病的治療，預防圍術(shù)期并發(fā)癥。

1.4 觀察指標 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、平均住院日及髖關(guān)節(jié)功能Harris評分進行評估。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.1統(tǒng)計軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較 差異顯著(P＜0.05)。見表2。PFNA組有3例Gamma釘組2例患者因進針點不準確重新選擇進針點而延長手術(shù)時間。PFNA組有4例，GAMMA釘組3例因安裝困難，放棄安裝，以骨蠟代替封閉釘尾。此7例患者因此項操作延長手術(shù)時間平均15.7 min。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量對比(±s)

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量對比(±s)

組別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml)PFNA組25 68.2±8.6 185.7±25.0 Gamma組 22 80.6±10.9 253.4±31.1 t/P值22.022/0.000 44.096/0.031

2.2 兩組術(shù)后骨折愈合時間、平均住院日及髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率比較 兩組差異不顯著(P＞0.05，見表3)，因兩組術(shù)后各失訪1例。

表3 兩組骨折愈合時間、平均住院日及髖關(guān)節(jié)功能Harris評分對比

3 討論

股骨粗隆間骨折占股骨近端骨折的55%〔2〕。人體隨著年齡的增長，骨量不斷的丟失，骨密度隨之下降，致使骨承受力的強度不斷下降。在身體條件允許的條件下，手術(shù)治療是股骨粗隆間骨折的首選方法〔3〕，髓外固定裝置包括DHS固定、股骨近端解剖鋼板、鎖定加壓鋼板等，這些手術(shù)方法因創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、剝離骨膜破壞血運、固定不牢固等缺點，在臨床應越來越少的被采用。髓內(nèi)固定系統(tǒng)因其手術(shù)時間短、出血少、固定牢固、骨折愈合時間短、并發(fā)癥少等特點而廣泛應用。對于不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)固定系統(tǒng)更具優(yōu)勢〔4〕。Wang等〔5〕認為在骨質(zhì)疏松骨骼條件下，股骨頸1枚鎖釘優(yōu)于2枚鎖釘固定，推薦在老齡骨質(zhì)條件差的粗隆間骨折患者使用單枚螺釘設(shè)計的內(nèi)固定裝置。

PFNA近端鎖釘以一枚螺旋刀片代替了傳統(tǒng)的螺釘，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4.5～9 mm)〔6〕。在打入的過程中，無需用骨鉆擴髓，減少了骨質(zhì)的丟失，減少對股骨頸內(nèi)部結(jié)構(gòu)的破壞〔7〕。螺旋刀在進入股骨頸的過程中，依照螺旋結(jié)構(gòu)方向產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)進入的效果，一方面最大限度地將周圍的骨質(zhì)壓實，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者。另一方面形成堅強的錨合力固定，可以有效地減少術(shù)后螺旋刀脫落，股骨頸切割〔8〕、股骨頭旋轉(zhuǎn)或內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生。螺旋刀片在鎖定的過程中，可以進一步對骨折斷端加壓，增加了牢固性并促進骨性愈合。PFNA主釘設(shè)計采用近端粗遠端細，6°外展角結(jié)構(gòu)，與髓腔結(jié)構(gòu)達到最佳匹配，主釘近端可以和周圍骨質(zhì)緊密的接觸，增加了牢固性，避免在術(shù)后功能鍛煉過程中產(chǎn)生松脫或折彎。主釘遠端細有一定的彈性并配有凹槽的設(shè)計，并且遠端的固定螺釘可以選擇動態(tài)固定，避免因應力集中而誘發(fā)骨折，插入主釘前進行有限的擴髓操作，減少了骨質(zhì)的丟失及對髓腔血管的嚴重破壞。

Gamma釘固定裝置較早應用于臨床，至今已發(fā)展到第三代。Gamma釘股骨頸拉力螺釘為滑動固定裝置，不對稱的溝槽設(shè)計使拉力螺釘只能向外滑動不能向內(nèi)側(cè)滑動。螺釘僅起到拉力作用，其抗旋轉(zhuǎn)作用差，尤其在老年骨質(zhì)疏松患者，在骨鉆開孔擴髓過程中骨質(zhì)丟失較多，螺釘與周圍骨質(zhì)雖然緊密接觸但是螺紋相對較淺，抓持力不夠，易退釘，相對于PFNA，易發(fā)生股骨頸切割及旋轉(zhuǎn)。Mereddy等〔9〕認為Gamma釘術(shù)后有較高的并發(fā)癥概率。因Gamma釘擴髓范圍較大，會導致髓腔血管的嚴重破壞，Gamma釘術(shù)后的內(nèi)在創(chuàng)傷性失血量仍然較大〔10〕。

PFNA與Gamma釘適用于各型老年股骨粗隆間骨折患者。應用時應注意以下幾點:①術(shù)前評估心肺腎功能及綜合全身狀態(tài)，仔細閱讀術(shù)前X線片及三維CT重建模型，評估損傷情況、髓腔大小等。②術(shù)前應用骨科手術(shù)牽引床閉合復位，C臂透視評估骨折斷端復位情況。復位困難或無法復位的可以行切開復位術(shù)。③對進針點的準確性要求高，應從大粗隆頂端偏內(nèi)側(cè)進針，若進針點不準確，會使髓內(nèi)釘偏離髓腔中心，對于髓腔略細的患者，最后將主釘完全置入有難度而延長手術(shù)時間或增加創(chuàng)傷。④PFNA螺旋刀片打入的時候有可能造成骨折斷端分離，需要術(shù)前良好的復位及良好的操作技巧。⑤兩種方法安裝尾釘?shù)牟僮饕蟾撸笪册數(shù)妮S心完全與主釘軸心重合，對于肥胖患者或患肢內(nèi)收困難的患者，增加了旋入釘尾螺釘操作的難度。

PFNA和Gamma釘都屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，兩種裝置設(shè)計結(jié)構(gòu)及操作上有許多相似之處，兩種裝置均具有操作簡單、創(chuàng)傷小、固定牢靠、對局部血液循環(huán)破壞小、可早期活動、并發(fā)癥少等優(yōu)點。PFNA是在Gamma釘基礎(chǔ)上改進的固定裝置，在縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血、縮短術(shù)中透視時間〔11〕等方面明顯優(yōu)于Gamma釘，而且螺旋刀片的設(shè)計對骨質(zhì)疏松的粗隆間骨折更具有優(yōu)勢。

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