陸 巍 王焱旻 王加強(qiáng) 張玉宏 (吉林省人民醫(yī)院泌尿外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

老年輸尿管結(jié)石的處理一直是一個(gè)比較棘手的問(wèn)題，目前臨床采用的方法主要包括保守治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療、經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療及開(kāi)放手術(shù)治療等〔1，2〕。其中經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)已經(jīng)逐漸成為治療輸尿管中下段結(jié)石的首選方法〔3，4〕。本研究采用經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療老年輸尿管中下段結(jié)石，并與體外沖擊波碎石術(shù)治療的對(duì)照組進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2013年2月在我院接受手術(shù)治療的老年輸尿管中下段結(jié)石患者104例，其中男46例，女58例;年齡61～78〔平均(69.10±8.19)〕歲;病程2個(gè)月～5年，平均(1.24±1.11)年;其中單側(cè)輸尿管結(jié)石90例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石14例;既往病史中糖尿病35例，前列腺增生19例，高血壓17例，痛風(fēng)4例。按照手術(shù)方式的不同分為研究組(經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù))和對(duì)照組(體外沖擊波碎石術(shù))，其中對(duì)照組50例，研究組54例，兩組患者的年齡、性別、病程及結(jié)石大小比較均無(wú)明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料對(duì)比(±s)

表1 兩組患者的臨床資料對(duì)比(±s)

臨床資料 研究組(n=54)對(duì)照組(n=50) χ2/t P值性別(男/女)23/31 23/27 0.28 ＞0.05年齡(歲) 68.78±8.22 69.43±8.21 0.56 ＞0.05病程(年) 1.30±1.15 1.17±0.85 0.87 ＞0.05結(jié)石長(zhǎng)徑(mm) 19.31±4.57 15.12±5.32 1.22 ＞0.05結(jié)石體積(mm2)225.98±62.42 206.76±83.76 0.86 ＞0.05

1.2 方法 對(duì)照組采用上海交大南洋JDPN-VA型電磁式體外沖擊波碎石機(jī)，通過(guò)CTS-285C超聲顯像診斷儀定位監(jiān)測(cè)，該儀器的凸陣探頭頻率3.5 MHz。在進(jìn)行體外沖擊波碎石前常規(guī)進(jìn)行B超及泌尿系平片檢查，術(shù)晨灌腸或口服緩瀉劑，碎石前1 h飲水500 ml?；颊呷「┡P位，適度充盈膀胱〔5〕。通過(guò)碎石機(jī)的前、后、左、右、升、降等調(diào)節(jié)按鈕使探頭調(diào)整至結(jié)石顯示最佳位置，選擇工作電壓13～15 kV，震動(dòng)次數(shù)為800～2 500次，碎石后1 w復(fù)查〔6〕。研究組患者在硬膜外麻醉下取截石位，在監(jiān)視器觀察下輸尿管鏡入膀胱，采用直入鏡法或旋轉(zhuǎn)入鏡法置入輸尿管鏡。輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石下方后，使用攔石網(wǎng)通過(guò)結(jié)石處，于結(jié)石上方攔住結(jié)石，避免碎石過(guò)程中結(jié)石向上移動(dòng)，插入鈥激光光纖，應(yīng)用鈥激光進(jìn)行碎石，設(shè)定頻率為20 Hz，脈沖能量3 J〔7，8〕。碎石結(jié)束后輸尿管內(nèi)常規(guī)留置F6輸尿管支架管并于術(shù)后4 w經(jīng)膀胱鏡拔除。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)石清除率計(jì)算依靠術(shù)前、術(shù)后7 d時(shí)的泌尿系檢查平片，根據(jù)結(jié)石殘留量變化度評(píng)判，殘留結(jié)石≥4 mm即定義為結(jié)石殘留〔9〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，分類變量資料以百分比表示;組間比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除及手術(shù)情況比較 研究組患者的結(jié)石清除率較對(duì)照組明顯增高(χ2=6.21，P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(20.37%，11例)與對(duì)照組(24.00%，12例)比較無(wú)顯著性差異(χ2=0.46，P＞0.05)。其中發(fā)熱3 vs 4例，感染性休克1 vs 1例，輸尿管穿孔4 vs 1例，尿液外滲1 vs 1例，腎絞痛1 vs 7例，輸尿管狹窄1 vs 0例。

表2 兩組患者的結(jié)石清除及手術(shù)情況比較(±s)

表2 兩組患者的結(jié)石清除及手術(shù)情況比較(±s)

臨床指標(biāo) 研究組(n=54)對(duì)照組(n=50) χ2/t P值結(jié)石清除率(%)85.19 64.00 6.21 ＜0.05手術(shù)時(shí)間(min) 65.36±10.32 58.32±8.02 0.65 ＞0.05出血量(ml)6.32±1.30 6.01±1.28 0.36 ＞0.05

3 討論

老年人生理功能逐漸衰退，抗打擊能力顯著下降，生理儲(chǔ)備能力降低，手術(shù)耐受性較差。對(duì)于需要進(jìn)行手術(shù)的輸尿管結(jié)石老年患者，因結(jié)石存在時(shí)間長(zhǎng)，腎功能較差，故治療有其特殊性。

體外沖擊波碎石術(shù)是利用沖擊波聚焦后瞬間能量轉(zhuǎn)換將結(jié)石擊碎，從而使結(jié)石顆粒隨尿液排出體外，該技術(shù)是一種非侵入性的、安全有效又無(wú)痛的治療，易為病人所接受的結(jié)石治療方法〔4〕。目前這項(xiàng)技術(shù)已成為治療上尿路結(jié)石的重要手段〔5〕。體外沖擊波碎石術(shù)近似于無(wú)創(chuàng)，并具有無(wú)需麻醉及不需住院的優(yōu)點(diǎn)，曾經(jīng)被認(rèn)為是輸尿管結(jié)石治療的首選方法，但是對(duì)于體積較大輸尿管結(jié)石，往往需要多次碎石;對(duì)于嵌頓性結(jié)石和質(zhì)地較硬的結(jié)石，體外沖擊波碎石術(shù)效果不佳，需要手術(shù)治療〔10〕。經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，但需硬膜外以上級(jí)別麻醉配合手術(shù)治療，且整體治療費(fèi)用較高。與體外沖擊波碎石術(shù)相比，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)可一期完成手術(shù)，出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后疼痛較輕，具有療效更好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)〔11〕。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組的結(jié)石清除率明顯提高，研究組患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱3例，感染性休克1例，均根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果給予有效抗感染治療后好轉(zhuǎn)，感染原因考慮為老年病人普遍存在下尿路梗阻癥狀，殘余尿量增加，易并發(fā)尿路感染。如果術(shù)前尿路感染未得到控制，則術(shù)后容易發(fā)生感染發(fā)熱，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，手術(shù)器械嚴(yán)格滅菌，對(duì)于感染者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用有效抗生素控制感染癥狀，是預(yù)防老年病人術(shù)后感染發(fā)熱的關(guān)鍵。術(shù)后發(fā)生輸尿管穿孔3例，尿液外滲1例，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。這主要是由于輸尿管行程長(zhǎng)，管腔細(xì)小，存在3個(gè)生理性狹窄，且老年病人的輸尿管壁肌層薄弱，彈性較差，給輸尿管鏡操作造成一定的困難。遵循導(dǎo)絲指引，避免暴力或盲目進(jìn)鏡，減少鈥激光碎石過(guò)程中輸尿管鏡的退讓次數(shù)是避免輸尿管穿孔及術(shù)后尿液外滲的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后發(fā)生腎絞痛1例，給予止痛對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn);術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄1例，行二期手術(shù)經(jīng)輸尿管鏡氣囊擴(kuò)張后治愈。

綜上所述，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療老年輸尿管中下段結(jié)石創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，適合處理較大結(jié)石，雖然可獲得滿意的結(jié)石清除率，但手術(shù)和住院時(shí)間長(zhǎng);所以應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，結(jié)合患者個(gè)體差異，制訂出最佳治療方案。

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