殷曉明 胡曉荃 張金惠 章紀(jì)平 唐海沁 (安慶市立醫(yī)院老年病科，安徽 安慶 246003)

慢性阻塞性肺病(COPD)的患病率和死亡率逐年升高。隨著COPD病程的進(jìn)展，一部分患者會表現(xiàn)出肺動脈高壓。有研究〔1〕表明系統(tǒng)性炎癥在肺動脈高壓的發(fā)病機(jī)制中起到重要的作用。本文通過對參與系統(tǒng)性炎癥的前白蛋白(PA)、腦鈉肽(BNP)及C反應(yīng)蛋白(CRP)在老年COPD穩(wěn)定期患者血漿中表達(dá)情況的研究，探討PA、BNP及CRP與COPD患者肺動脈收縮壓的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2012年2月在我院老年病內(nèi)科、呼吸內(nèi)科門診及住院確診的老年穩(wěn)定期COPD患者125例，診斷依據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》〔2〕，其中男82例，女43例，年齡65～82〔平均(73.1±8.3)〕歲?；颊呔幱贑OPD穩(wěn)定期，穩(wěn)定期標(biāo)準(zhǔn)是:評估前6 w沒有急性加重，沒有可逆性氣流阻塞，沒有特異性，吸入沙丁胺醇400 μg后FEV1變化＜12% 或絕對值低于200 ml的患者被認(rèn)為是不可逆性氣流阻塞。同時選50例正常老年人群為對照組，其中男39例，女11例，年齡65～79〔平均(72.9±4.8)〕歲，無長期吸煙及被動吸煙史，近2個月無呼吸系統(tǒng)疾病史，經(jīng)病史詢問、體格檢查、胸部X線攝片、肺通氣功能測定(包括乙酰甲堿激發(fā)試驗)均未發(fā)現(xiàn)肺部異常。三組在年齡、性別方面無明顯差異。排除標(biāo)準(zhǔn):①左心疾病。②門靜脈高壓。③HIV感染。④使用食欲抑制藥物。⑤睡眠呼吸紊亂。⑥結(jié)締組織病。⑦肺部腫瘤。

1.2 方法正常對照組于體檢當(dāng)天，COPD組于入院或門診就診第2天空腹靜息狀態(tài)下抽取肘靜脈血5 ml，采用免疫熒光定量測定血漿BNP水平，采用比色法測定血漿PA及CRP水平。留取靜脈血當(dāng)天由同一名B超醫(yī)師使用同一臺彩色多普勒超聲儀測定肺動脈收縮壓。根據(jù)2003年WHO定義肺動脈高壓的標(biāo)準(zhǔn)，安靜息狀態(tài)下多普勒超聲檢查提示肺動脈收縮壓＞40 mmHg可診斷肺動脈高壓。根據(jù)患者是否存在肺動脈高壓，將COPD組再分為肺動脈高壓組60例和無肺動脈高壓組65例。比較三組研究對象的血漿PA、BNP及CRP水平，并將血漿PA、BNP及CRP水平與肺動脈收縮壓進(jìn)行相關(guān)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包，數(shù)據(jù)以±s表示，進(jìn)行方差齊性檢驗，組間比較采用方差分析。血漿PA、BNP及CRP水平與肺動脈收縮壓關(guān)系采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 三組血漿PA、BNP、CRP水平比較 肺動脈高壓組和無肺動脈高壓組血漿PA水平明顯低于正常對照組、而BNP、CRP水平明顯高于正常對照組(P＜0.05);肺動脈高壓組血漿PA明顯低于無肺動脈高壓組(P＜0.05)、而BNP、CRP水平則明顯高于無肺動脈高壓組(P＜0.05)。見表1。

表1 三組血漿肺動脈壓、PA、BNP、CRP水平比較(±s)

表1 三組血漿肺動脈壓、PA、BNP、CRP水平比較(±s)

分組 n 肺動脈壓(mmHg)PA(g/L)BNP(pg/ml)CRP(mg/L)正常對照組①50 28.22±5.24 24.3±6.50 222±16.50 8.03±0.57無肺動脈高壓組②65 32.12±6.12 22.2±3.40 336±17.80 15.07±2.81肺動脈高壓組③ 60 43.2±7.21 19.6±7.80 497±18.70 19.3±3.20 P①與② 0.036 0.026 0.043 0.041①與③ 0.004 0.0012 0.003 0.002②與③0.03 0.045 0.025 0.035

2.2 相關(guān)性分析 肺動脈高壓組肺動脈收縮壓與血清PA(r=－0.39，P=0.026)呈顯著負(fù)相關(guān)、而與 BNP前體(r=0.379，P=0.041)及 CRP(r=0.38，P=0.036)水平呈顯著正相關(guān)。

3 討論

COPD是一種以慢性氣流受限為特征的疾病，長期發(fā)展可導(dǎo)致肺心病的發(fā)生。缺氧、慢性炎癥刺激導(dǎo)致的肺血管收縮和肺血管重構(gòu)是引起COPD并發(fā)肺動脈高壓的重要因素之一。80%～90%的肺心病是COPD所引起，而肺動脈高壓是促使COPD發(fā)展成為肺心病的重要因素〔3〕。

本研究提示PA、BNP、CRP在肺動脈高壓的形成中扮演較重要的角色。血清PA屬于快速轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白之一，半衰期較其他血漿蛋白短(約為1.9 d)，是一種負(fù)急性時相蛋白，主要由肝臟分泌，可作為一種非特異性防御物質(zhì)，可以清除有毒代謝產(chǎn)物，并被逐漸消耗。其基線水平對于診治臨床疾病和判斷預(yù)后有重要參考價值。此外PA作為一種非特異宿主防御性物質(zhì)，隨著炎癥減輕而升高，PA的上升可作為COPD炎癥特別是由于細(xì)菌感染引起的炎癥被控制的最早指標(biāo)〔4〕。BNP是 Sudoh等〔5〕從豬腦中純化出來的一種血管活性肽類，具有舒張血管、利鈉、利尿、降低肺循環(huán)及周圍循環(huán)的血管張力等多重作用。目前已知BNP具有以下生理作用:(1)心血管系統(tǒng):松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，抑制血管平滑肌細(xì)胞增生，抑制血栓形成，抑制心肌纖維化。(2)對腎臟的作用:提高腎小球濾過率。增加尿量，不影響鉀的排泄。(3)對神經(jīng)激素的作用:抑制交感神經(jīng)活性，是腎素-血管緊張素Ⅱ醛固酮系統(tǒng)的天然拮抗劑〔4，5〕。CRP是一種在急性炎癥患者血清中出現(xiàn)的可與肺炎球菌c組分起沉淀反應(yīng)的多糖類物質(zhì)，由5個亞單位組成。在急性炎癥、腫瘤、創(chuàng)傷、免疫系統(tǒng)疾病等情況下，其合成可在4～6 h內(nèi)迅速增加，36～50 h達(dá)高峰，經(jīng)治療后3～5 d其水平可迅速下降〔8〕。

以往研究表明COPD特征性改變是氣道、肺實質(zhì)及肺血管的慢性炎癥導(dǎo)致CRP升高〔9〕，因慢性炎癥及缺氧致使肝臟蛋白的合成方向發(fā)生變化，各種炎癥介質(zhì)會對組織器官造成損傷，包括損害肝細(xì)胞，同時對肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞造成損害，使PA下降，加上患者營養(yǎng)攝入減少，導(dǎo)致肝臟能量提供下降且耗能增加，細(xì)菌或毒素直接損害肝細(xì)胞，出現(xiàn)肝功能損害，PA合成下降致PA降低〔10〕，而慢性炎癥及缺氧又可導(dǎo)致肺動脈壓力增高，持續(xù)的肺動脈壓力升高，導(dǎo)致右心負(fù)荷加重，同時因缺氧、高碳酸血癥、酸中毒等也可累及左心室導(dǎo)致全心衰，心室負(fù)荷增加致使 BNP 分泌增加〔11，12〕。

總之，PA、BNP、CRP參與了COPD的發(fā)病過程，聯(lián)合動態(tài)觀察PA、BNP及PA可以較敏感地反映老年COPD患者炎癥反應(yīng)程度，對于評價COPD患者病情及預(yù)后有一定的評估價值。

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