王 琳 程 謙(大連市中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 大連 6033)

頑固性心力衰竭是指應(yīng)用休息、限鹽、強心、利尿等常規(guī)心力衰竭治療，臨床癥狀無明顯改善甚至加重〔1〕。目前對于頑固性心力衰竭，臨床并無有效治療方法，患者預(yù)后差，病死率高〔2，3〕。血液透析為近年來快速糾正心力衰竭的重要手段，本文就我院對老年頑固性心力衰竭患者應(yīng)用血液透析治療的臨床效果進(jìn)行觀察分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年8月至2012年9月收治的頑固性心力衰竭患者54例，其中男33例，女21例;年齡61～82〔平均(71.26±5.38)〕歲;冠心病24例，擴張性心肌病11例，高血壓性心臟病7例，肺心病7例，風(fēng)濕性心臟病5例;紐約心臟病學(xué)會心功能分級Ⅲ級22例，Ⅳ級32例?；颊呔新孕牧λソ呒毙允Т鷥敱憩F(xiàn)，符合1981年全國心功能不全學(xué)術(shù)會議制定的《頑固性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)》，排除合并嚴(yán)重肝、腎、造血系統(tǒng)功能障礙等。按治療方法分為兩組，藥物組29例采用內(nèi)科藥物治療，男17例，女12例;年齡(70.89±5.74)歲。透析組25例，男16例，女9例;年齡(71.43±5.62)歲;經(jīng)洋地黃、利尿劑、血管擴張劑等治療后癥狀未能有效改善后采用血液透析治療，兩組患者在性別、年齡、疾病類型、心功能分級等一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法藥物組應(yīng)用洋地黃、利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素、他汀類及螺內(nèi)酯等內(nèi)科藥物進(jìn)行綜合治療，對透析組應(yīng)用美國Baxter公司SPS550血液透析機進(jìn)行血液透析治療，采用1.0 m2Cuprophan膜透析器，透析液流量500 ml/min，血流量150 ml/min，透析時間3～5 h，根據(jù)患者情況透析2～3次/w。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后兩組患者K+、Na+、Cl－、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)和白蛋白(ALB)等血液生化指標(biāo)，心率(HR)、心臟指數(shù)(CI)、平均周圍動脈壓(MBP)、平均右房壓(MRAP)、門靜脈壓(MPVP)、肺動脈楔壓(PAWP)和肺血管阻力(PVR)等血流動力學(xué)指標(biāo)，以及 NE、E、ALD、PRA和 AngⅡ等神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，以例數(shù)表示計數(shù)資料，行χ2檢驗，以±s表示計量資料，行t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 血液生化指標(biāo)變化情況 透析組治療后血液生化各項指標(biāo)與治療前相比得到顯著改善(P＜0.05);藥物組改善不明顯，僅血清Na+、Cl－兩項指標(biāo)與治療前差異顯著(P＜0.05);兩組患者治療后血液生化各項指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血液生化指標(biāo)變化情況(±s)

表1 兩組患者治療前后血液生化指標(biāo)變化情況(±s)

與本組治療前相比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與藥物組治療后相比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01;下表同

組別 時期 K+(mmol/L) Na+(mmol/L) Cl－(mmol/L) BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) ALB(g/L)藥物組 治療前 5.72±0.38 125.89±4.07 86.56±6.28 18.74±4.65 289.01±110.43 26.37±5.14治療后 5.79±0.37 128.16±4.952) 94.26±2.642) 18.67±4.83 287.32±58.29 28.02±5.39透析組 治療前 5.76±0.47 125.63±4.32 86.46±6.49 18.95±4.51 288.94±112.38 26.33±5.16治療后 4.16±0.852)4) 132.54±4.112)4) 98.27±5.932)4) 12.09±5.562)4) 173.24±56.322)4) 33.52±6.471)3)

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況 透析組治療后血流動力學(xué)指標(biāo)與治療前相比得到顯著改善(P＜0.05);而藥物組無明顯改善，與治療前相比無顯著差異(P＞0.05);兩組治療后血液生化各項指標(biāo)差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況(±s)

表2 兩組患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況(±s)

組別 時期HR(次/min)CI(L·min-1·m-2)MBP(mmHg)MRAP(mmHg)MPVP(mmHg)PAWP(mmHg)PVR(dyn·s/cm5)藥物組 治療前 84.76±16.32 2.34±0.57 93.13±12.46 11.33±5.82 33.24±6.19 26.85±8.36 125.07±29.38治療后 83.84±17.26 2.41±0.60 93.24±12.73 11.25±5.68 34.52±6.14 26.87±8.56 124.92±29.47透析組 治療前 85.23±16.64 2.36±0.52 94.02±12.37 11.35±5.76 33.36±6.28 26.83±8.46 126.67±30.52治療后 60.78±8.432)4) 2.52±0.681)3) 89.81±12.061)3) 7.74±3.171) 21.81±9.452)4) 16.28±6.642)4)113.62±18.731)3)

2.3 神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)變化情況 透析組治療后神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)與治療前相比得到顯著改善(P＜0.05);而藥物組無明顯改善，與治療前相比無顯著差異(P＞0.05);兩組治療后血液生化各項指標(biāo)差異顯著(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)變化情況(±s)

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)變化情況(±s)

組別 時期 NE(nmol/L) E(pmol/L) ALD(pmol/L) PRA(nmol/L) AngⅡ(ng/L)藥物組 治療前 4 473.76±514.39 587.62±26.48 212.88±33.62 9.73±1.94 226.19±62.35治療后 4 459.86±672.42 590.25±27.36 216.71±35.81 9.82±2.03 232.96±59.26透析組 治療前 4 502.28±527.49 582.84±26.51 213.45±32.63 9.67±1.92 227.16±61.34治療后 2 576.34±286.582)4) 481.23±28.021)3) 109.54±23.622)4) 6.23±1.671)3) 106.68±32.912)4)

3 討論

心力衰竭是各種心臟病引發(fā)的心臟結(jié)構(gòu)或功能損害，最終導(dǎo)致心室充盈及射血能力受損的臨床癥候群〔3〕。據(jù)流行學(xué)資料顯示，心力衰竭的發(fā)病率隨著年齡的上升而增加，＞65歲發(fā)病率約為6%〔4〕。而頑固性心力衰竭是各種心臟病的嚴(yán)重階段，是一種復(fù)雜的臨床癥候群，近年來國外研究顯示，對頑固性心力衰竭患者應(yīng)用血液透析方法治療，可以有效改善臨床癥狀，降低患者病死率〔5～7〕。

大量臨床研究顯示〔8，9〕，水鈉潴留是頑固性心力衰竭的主要特征，稀釋性低鈉血癥是導(dǎo)致頑固性心力衰竭的重要原因。慢性心力衰竭患者常年帶病生存，身體機能隨年齡增長逐漸降低，運動量和飲食量不斷減少，機體極易處于低鈉狀態(tài);且慢性心力衰竭患者，尤其是右心衰竭患者，極易發(fā)生肝臟及胃腸道淤血，嚴(yán)重影響消化功能，阻礙機體對于鈉的攝入吸收;加之慢性心力衰竭患者多為老年人，鈉鹽的限制攝入更以引發(fā)低鈉血癥〔10〕。發(fā)生心力衰竭時，患者心輸出量顯著下降，有效循環(huán)明顯減少，腎血流量明顯降低，腎小球濾過隨之降低;與此同時，患者體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，利鈉因子相應(yīng)減少，機體水鈉潴留明顯。機體血管緊張素水平的顯著升高，可刺激抗利尿激素的分泌和口渴中樞，增加遠(yuǎn)端腎小管和集合管對水分的重吸收及機體水分?jǐn)z入量，最終引發(fā)稀釋性低鈉血癥。此時對于心力衰竭患者應(yīng)用利尿劑，患者兒茶酚胺分泌量增加，汗量的增加進(jìn)一步增加機體鈉丟失，加重低鈉血癥〔11〕。

血液透析是利用生物半透膜原理，利用透析機和透析器將患者血液引入透析器，并借助透析膜兩側(cè)溶質(zhì)階度、滲透梯度及水壓梯度清除體內(nèi)毒素及多余水分。對頑固性心力衰竭患者應(yīng)用血液透析治療，有效脫去多余水分，糾正體內(nèi)酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，特別對于低鈉、低鉀以及合并腎功能不全時的高血鉀效果顯著，并對血液中過量的血管緊張素和醛固酮有超濾作用，有效減少水鈉潴留，減輕組織器官水腫，降低心臟負(fù)擔(dān)，緩解臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，血液透析治療老年頑固性心力衰竭，可有效緩解臨床癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善心功能，同時對內(nèi)環(huán)境具有良好干預(yù)作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 薛鴻群，梁愛梅，陳亞君.連續(xù)性血液濾過治療頑固性心力衰竭療效觀察〔J〕.中華實用診斷與治療雜志，2011;25(1):63-4.

2 楊 磊.左旋卡尼汀對維持性血液透析合并慢性心力衰竭患者心功能的影響〔J〕.中華實用診斷與治療雜志，2011;25(1):72-3.

3 周繼旺，季乃軍.心內(nèi)科住院患者合并醫(yī)院感染的特征及干預(yù)對策〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010;20(8):1081-3.

4 姜巧珍.多項血清因子與頑固性心力衰竭病人心功能的相關(guān)性〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2011;31(21):4241-2.

5 屈 紅，潘慶敏，唐祖勝.新活素治療高齡嚴(yán)重心力衰竭患者的療效觀察〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012;21(1):49-50.

6 張巨發(fā)，朱燕妮.連續(xù)低效每日透析濾過治療尿毒癥并發(fā)透析性心包尖的臨床療效觀察〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2012;15(35):4133-5.

7 呂 榮，李道鴻，朱 敖，等.老年舒張性心力衰竭中血N端腦鈉肽前體的診斷價值〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012;32(16):3515-6.

8 Vanholder R，Van Biesen W，Hoste E，et al.Pro/con debate:continuous versus intermittent dialysis for acute kidney injury:a never ending story yet approaching the finish〔J〕?Crit Care，2011;15(1):204.

9 張 斌，楊 浩.間歇血液透析濾過治療難治性心力衰竭的臨床效果初探〔J〕.臨床心血管病雜志，2012;28(7):557-8.

10 郭軼男.連續(xù)性血液凈化治療頑固性心力衰竭的臨床療效觀察〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010;7(2):31-2.

11 劉 強，胥勇斌.硝普鈉、多巴胺及多巴酚丁胺聯(lián)合治療頑固性心力衰竭30例分析〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2010;17(17):2336-7.