苑波 曲艷平 田巖

BiPAP輔助治療COPD并Ⅱ型呼吸衰竭臨床觀察

苑波 曲艷平 田巖

目的 探討無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)輔助治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效及安全性觀察。方法 將72例患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各36例，觀察兩組心率、呼吸、血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化。記錄病情變化、氣管插管率，死亡率及住院時(shí)間。結(jié)果 兩組治療后心率、呼吸、血?dú)夥治鼍泻棉D(zhuǎn)，但觀察組病死率及插管率及住院時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 BiPAP輔助治療COPD并Ⅱ型呼吸衰竭治療效果好，安全性高，住院時(shí)間減少。病死率下降。

無創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣；慢性阻塞性肺疾??；呼吸衰竭；血?dú)夥治?/p>

慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)病率逐年升高，是呼吸系統(tǒng)多發(fā)病及常見病，病死率高，是全球第四位死亡原因[1]。多數(shù)患者在入院時(shí)合并呼吸衰竭，病情危重，機(jī)械通氣治療逐漸增多，但有創(chuàng)機(jī)械通氣治療并發(fā)癥多，住院時(shí)間延長(zhǎng)，花費(fèi)大，多數(shù)患者不能耐受，現(xiàn)本院采用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(BiPAP)是一種經(jīng)鼻罩或面罩無創(chuàng)傷性通氣方法，在呼吸衰竭的治療中日益增多[2]。2010年1月～2012年12月3年中吉林省四平市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科72例呼吸衰竭患者，其中選取36例給予無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，療效較好，病死率下降，住院費(fèi)用下降?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 同期收治的COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者72例，男43例，女39例，年齡42～79歲，平均年齡62.5歲，COPD病史9～20年，所有病例均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的慢性阻塞性肺疾病診療指南(修訂版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有病例均做血?dú)夥治鰴z查，符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中慢性支氣管炎合并呼吸衰竭53例，合并支氣管哮喘5例，合并支氣管擴(kuò)張13例，合并肺炎32例，合并肺癌2例。所有患者具備應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)的條件，如：①無顏面部外傷；②無誤吸及痰液窒息發(fā)生；暫不需氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；③無自發(fā)性氣胸；④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。72例患者隨機(jī)分成觀察組及對(duì)照組，各36例，資料具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均根據(jù)病情應(yīng)用抗感染、平喘、化痰、吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正酸堿失衡及對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上36例觀察組患者應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，采用美國(guó)偉康公司Vision無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，S/T模式，吸氣壓力(IPAP)從8 cmH2O開始，逐漸升高至18～22 cmH2O，呼氣壓力(EPAP)4～6 cmH2O，呼吸頻率：10～15次/min，吸入氧濃度：33%～45%，通氣時(shí)間4～6 h/次， 2～3次/d，連續(xù)治療3～5 d，治療期間監(jiān)測(cè)生命體征及血?dú)夥治觥?/p>

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后心率、呼吸、血?dú)夥治鲋笜?biāo)(pH值、氧分壓、二氧化碳分壓)。記錄不良反應(yīng)，病死率及插管率及住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 心率、呼吸、血?dú)夥治鲋笜?biāo) 兩組治療前后心率、呼吸、血?dú)夥治鲋笜?biāo)間比較見表1。

表1 兩組治療前后呼吸頻率、心率、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

注：觀察組治療后與本組治療前比較P<0.05；與對(duì)照組治療后比較P<0.05

2.2 氣管插管率、病死率及住院時(shí)間 觀察組4例(11.1%)氣管插管,3例因多臟器衰竭臨床死亡(8.3%)，住院時(shí)間為(18.4±10.2)d,對(duì)照組氣管插管為14例(38.9%)，住院時(shí)間為(25.6±11.5)d，死亡為8例(22.2%)。觀察組治療療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 不良反應(yīng) 觀察組出現(xiàn)腹脹8例，面部輕度水腫3例，口干5例，煩躁3例。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是呼吸內(nèi)科最常見疾病，近年有增加趨勢(shì)，與感染、環(huán)境污染、吸煙有關(guān)，死亡率逐漸升高，且發(fā)現(xiàn)合并哮喘、肺癌、間質(zhì)疾病增多，呈進(jìn)行性加重，合并呼吸衰竭增多，病情危重，如果不及時(shí)治療，患者死亡率明顯升高[4]。既往多采用呼吸興奮劑改善肺通氣治療，但發(fā)現(xiàn)療效較差，表現(xiàn)為患者乏氧加重，呼吸機(jī)疲勞，病情迅速惡化，出現(xiàn)意識(shí)不清，死亡率無下降，部分患者應(yīng)用氣管插管，有創(chuàng)機(jī)械通氣治療可提高治愈率，但隨之并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，多數(shù)基層醫(yī)院無ICU病房，且患者不能負(fù)擔(dān)有創(chuàng)通氣帶來的大量花費(fèi)，因此我國(guó)近10年開始提出應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)治療慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭，無創(chuàng)通氣技術(shù)最先應(yīng)用于治療呼吸睡眠暫停綜合征，逐步應(yīng)用于急性、慢性呼吸衰竭治療，減輕患者痛苦，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生，減少資源浪費(fèi)。因?yàn)槁宰枞苑渭膊』颊卟∏榉磸?fù)發(fā)作，幾乎每年發(fā)作，不可能每次呼吸衰竭均應(yīng)用氣管插管治療，且有呼吸興奮劑耐藥及呼吸機(jī)疲勞發(fā)生，因此作者建議呼吸內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的有關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高?？漆t(yī)生素質(zhì)，不能只重視常規(guī)治療。在具體應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)注意以下問題：①COPD患者出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣，該項(xiàng)技術(shù)能使患者在短期內(nèi)恢復(fù)意識(shí)，作者經(jīng)驗(yàn)約2～3 h，但應(yīng)注意復(fù)查血?dú)夥治觯缍趸挤謮荷咻^快，建議氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。②合并間質(zhì)纖維化患者不建議行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療可改善低氧血癥，提高患者生活質(zhì)量，建議呼氣壓力達(dá)5～6 cmH2O。③參數(shù)調(diào)節(jié):逐漸增加IPAP，每次增加1～3 cmH2O,初始較快，逐漸減慢，直至呼吸平穩(wěn)，若需增加EPAP，則需IPAP同步增加，以保持壓力穩(wěn)定，采用適當(dāng)水平壓力，避免壓力過大，以患者舒服為主。密切監(jiān)護(hù)，尋找患者不能耐受原因，及時(shí)處理[5]。④指導(dǎo)患者呼吸：盡量采用腹式呼吸，避免強(qiáng)求閉嘴呼吸，否則會(huì)導(dǎo)致呼吸阻力增加，患者不能耐受無創(chuàng)機(jī)械通氣，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。一旦通氣合適，患者自然閉嘴呼吸。⑤通氣時(shí)間不宜過短，如果應(yīng)用幾個(gè)小時(shí)會(huì)導(dǎo)致通氣治療無效，建議長(zhǎng)期間斷應(yīng)用。⑥當(dāng)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療后病情緩解，及早脫機(jī)，代之以NIPPV，減少患者應(yīng)用氣管插管時(shí)間，稱之為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣。序貫通氣治療關(guān)鍵在于掌握有創(chuàng)轉(zhuǎn)為無創(chuàng)切換點(diǎn)。以“肺部感染控制窗”為切換點(diǎn)進(jìn)行序貫通氣在實(shí)踐中證明是有效的。⑦臨床實(shí)踐證明，無創(chuàng)機(jī)械通氣治療不影響進(jìn)食水及食物，不影響咳痰，且操作簡(jiǎn)單，有利于病情觀察，減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，減慢心率，改善心功能，減輕肺水腫[6-8]。本研究顯示，觀察組及對(duì)照組治療前后病情均有改善，但觀察組心率、呼吸、血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)顯著，病死率下降，因此主張?jiān)诔Ｒ?guī)治療的基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，可減輕患者住院天數(shù)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，BiPAP輔助治療COPD并Ⅱ型呼吸衰竭效果好，安全性高，無明顯不良反應(yīng)，值得推廣及借鑒。

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136000吉林省四平市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科