曹建華 郝衛(wèi)東 馬季軍 趙秀蓮 蘇鳳英
經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合中西醫(yī)療法在老年性膽源性胰腺炎治療中的價(jià)值(63例分析)
曹建華 郝衛(wèi)東 馬季軍 趙秀蓮 蘇鳳英
目的 探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流結(jié)合中西醫(yī)療法治療老年性膽源性胰腺炎的臨床價(jià)值。方法 63例老年性膽源性胰腺炎隨機(jī)分成兩組,其中對(duì)照組30例,給予中西醫(yī)綜合治療;觀察組33例于早期行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合中西醫(yī)綜合治療,觀察療效并對(duì)比分析。結(jié)果 與對(duì)照組相比,腹痛、腹脹、腹肌緊張等癥狀減輕明顯,生化指標(biāo)、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間縮短,住院時(shí)間縮短,并發(fā)癥少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病死率低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對(duì)老年性膽源性胰腺炎早期給予經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合中西醫(yī)療法,具有較好的效果,值得在臨床推廣應(yīng)用。
經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流;聯(lián)合;中西醫(yī)療法;老年性膽源性胰腺炎;治療價(jià)值
近年來隨著我國人口老齡化,臨床上老年性膽源性胰腺炎(ABP)患者不斷增多。老年患者有其特殊的臨床特點(diǎn),常合并多種疾病,病死率高等,臨床診療難度大。隨著損傷控制性理念的推廣,濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院于2010年開始采用微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合中西醫(yī)療法治療老年性膽源性胰腺炎63例,隨機(jī)分組對(duì)照組30例患者,給予內(nèi)科綜合治療。比較經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合中西醫(yī)療法治療老年性ABP的臨床效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 一般資料 2010年1月~2013年5月本院共收治老年性ABP患者63例,隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組33例均采用早期行PTGD聯(lián)合中西醫(yī)療法綜合治療;對(duì)照組30例給予內(nèi)科綜合治療。觀察組男13例,女20例,年齡在62~88歲之間,平均年齡71.3歲。對(duì)照組男12例,女18例,年齡在61~86歲之間,平均年齡70.6歲,63例患者中,合并缺血性心臟病者43例,合并糖尿病者12例,合并慢阻肺者10例,合并高血壓病患者6例,合并腦梗死患者3例。兩組患者在性別、年齡、病情程度等一般資料上比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ABP診斷標(biāo)準(zhǔn):①可有膽道疾病史;②不同程度的中上腹疼,伴惡心嘔吐或發(fā)熱、腰背痛;③血清淀粉酶超過正常值3倍以上;④肝功能損害伴黃疸;影像學(xué)檢查提示胰腺邊緣模糊水腫,膽囊或膽總管炎癥或結(jié)石合并炎癥。
1.3 治療方法
1.3.1 內(nèi)科綜合治療 所有患者均給予禁食、胃腸減壓,必要時(shí)吸氧,足量液體療法,同時(shí)應(yīng)用奧曲肽、抑酸劑、烏司他汀、抗生素、改善微循環(huán)藥物、營養(yǎng)支持治療。
1.3.2 在上述基礎(chǔ)上給予中藥芒硝局部外敷,同時(shí)給予潤腸通氣湯(大黃15 g,生地黃10 g,玄參10 g,麥冬30 g,厚樸15 g,枳實(shí)15 g,芒硝12 g,甘草12 g,煎成400 ml)保留灌腸,監(jiān)測(cè)生命體征,處理并發(fā)癥。
1.3.3 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流治療方法 觀察組:局部麻醉,患者取左側(cè)臥位或仰臥位,結(jié)合CT、X線確定穿刺最佳位置,在患者第7和第8肋間切開0.3 cm左右的小口,持穿刺針經(jīng)過肝組織,并與膽囊上、中部位的1/3處穿進(jìn)膽囊,抽吸膽汁,拔出穿刺針,留置豬尾巴管于膽囊內(nèi)部4~6 cm,將導(dǎo)管固定在患者皮膚上,并連接無菌袋,進(jìn)行引流。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組患者腹痛、腹脹、腹肌緊張等癥狀緩解明顯,較對(duì)照組提早約1~3 d,胃腸道功能恢復(fù)提前約2~3 d,白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清淀粉酶、肝功能恢復(fù)時(shí)間提早約2~5 d,住院時(shí)間縮短4~6 d。觀察組一例膽漏患者,急診行膽囊摘除術(shù),預(yù)后好,無死亡病例。對(duì)照組1例胰腺假性囊腫,3例出現(xiàn)肺炎,兩例有胸腔積液,一例死亡。見表1。
表1 兩組治療效果比較
急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)是指因膽道疾病誘發(fā)的急性胰腺炎。有報(bào)道膽源性胰腺炎約占急性胰腺炎發(fā)病率的60.8%左右[1]。隨著我國人口老齡化日趨嚴(yán)重,臨床上老年性ABP患者逐漸增多。老年性ABP患者有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn),比如臨床表現(xiàn)不典型、耐受性差,各臟器功能退化,機(jī)體抵抗力差,常合并多種疾病,術(shù)后并發(fā)癥多,病死率高等,臨床診療難度較大,其診斷和治療也存在爭(zhēng)議。本研究63例患者中52例合并有一種以上不同類型的合并癥。主要有冠心病、糖尿病、高血壓病、慢性支氣管炎并肺氣腫、肺心病、腦梗死等。
作者在中西醫(yī)結(jié)合療法的基礎(chǔ)上,早期采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流,降低了膽道壓力,暫時(shí)解除了膽道梗阻,治療老年性ABP患者63例,療效較好。田伏洲[2]等總結(jié)了經(jīng)內(nèi)鏡行膽管減壓治療ABP的經(jīng)驗(yàn),證實(shí)早期行膽管減壓可以迅速阻斷ABP病情進(jìn)一步發(fā)展,并有效防止ABP的進(jìn)一步重癥化,從而降低了重癥急性胰腺炎的發(fā)生率。本研究顯示,觀察組患者腹痛、腹脹、腹肌緊張等癥緩解消失明顯,所有患者在給予上述治療后疼痛均有不同程度的緩解,3例腹痛消失,較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清淀粉酶、肝功能等指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間交對(duì)照組提前,胃腸道功能較對(duì)照組恢復(fù)提前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,住院時(shí)間縮短、并發(fā)癥少,較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,病死率較對(duì)照組低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
“損傷控制行外科”(DSC)的理念已越來越被認(rèn)可,且被臨床廣泛應(yīng)用。DSC理念認(rèn)為:應(yīng)該根據(jù)床上或病情的嚴(yán)重程度和患者的耐受性,采用分期治療的方式,首次處理時(shí)采用最簡(jiǎn)單有效的手段,以最大限度地減少患者的損害,降低病死率,當(dāng)病情穩(wěn)定后再進(jìn)行確定性手術(shù)[3]。我們?cè)缙谛薪?jīng)皮經(jīng)肝膽囊下穿刺引流,解除膽道梗阻,降低膽道壓力,能促進(jìn)抗感染的效果。因其具有創(chuàng)傷小,操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、安全、時(shí)間短,恢復(fù)快,且降低了切口感染率等優(yōu)點(diǎn),作為一種有效的減壓措施已被廣泛接受并應(yīng)用于臨床,尤其是老年患者[4]。特別適合于合并癥較多,臟器功能低下、不能耐受手術(shù)、不能長時(shí)間耐受內(nèi)鏡操作的老年患者,對(duì)于EST/ENBD操作失敗的患者亦可以應(yīng)用,且易于被患者及家屬接受。觀察組有一例患者出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥,急診行膽囊切除術(shù),預(yù)后較好,較對(duì)照組并發(fā)癥少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
胰腺炎患者往往死于繼發(fā)感染和臟器功能衰竭。傳統(tǒng)的控制感染觀念以如何選用“抗生素”為著眼點(diǎn),近年來強(qiáng)調(diào):腸屏障 (腸黏膜屏障)保護(hù)和防治菌群移位。作者采用中西醫(yī)綜合治療,中醫(yī)標(biāo)本兼治,緩則治本,急則治標(biāo)的原則,方中主用大黃通里攻下,大黃可使胃腸道平滑肌活動(dòng)明顯增強(qiáng),提高胃腸動(dòng)力,通過促進(jìn)腸蠕動(dòng),改善和消除腸道麻痹/淤滯狀態(tài)。文獻(xiàn)報(bào)道[5],大黃含番瀉甙甲,它在大腸中,由細(xì)菌進(jìn)一步分解后刺激大腸,使其排空運(yùn)動(dòng)增加,可促進(jìn)腸道內(nèi)毒素排泄,減少和防止細(xì)菌移位,早期促進(jìn)腸道功能的恢復(fù),從而使腹脹、腹痛等癥狀及血象恢復(fù)正常的時(shí)間明顯縮短。另外大黃對(duì)胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶活性有全面抑制作用[6],從而減少或避免胰腺的自我消化過程,還能抑制胃蛋白酶,舒張十二指腸,解除膽道括約肌痙攣大黃還有抑制血小板凝集和小動(dòng)脈收縮的作用,有利于改善胰腺的微循環(huán), 可阻止病情發(fā)展或水腫向壞死轉(zhuǎn)變。大黃還有免疫調(diào)節(jié)作用,可提高機(jī)體的免疫力,降低炎癥細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)的產(chǎn)生,減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。
年性ABP的發(fā)生、發(fā)展還與與血液循環(huán)障礙有關(guān),缺血可使胰腺損傷、促使鈣離子內(nèi)流、促發(fā)炎性介質(zhì)的釋放。芒硝對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有明顯的刺激作用,使其增生現(xiàn)象與吞噬能力有所增強(qiáng),加強(qiáng)抗炎作用,通過刺激神經(jīng)反射使局部血流供應(yīng)豐富,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬增強(qiáng),從而調(diào)動(dòng)了機(jī)體內(nèi)在的抗病能力,加快淋巴細(xì)胞生成,有消炎止痛作用[7]。芒硝外敷治療能迅速緩解患者腹痛、腹脹及腹肌緊張,改善胰腺局部的血液循環(huán),防止和治療腹腔炎性包塊和假性囊腫等并發(fā)癥。
ABP的主要因素是膽道結(jié)石和結(jié)石遷移,本研究發(fā)現(xiàn)63例患者中有45例有膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石。作者認(rèn)為對(duì)于老年性ABP的治療,應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療,要以保證臟器功能為主軸,在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上,早期給予經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流,盡早解除膽道梗阻,同時(shí)采用芒硝腹部外敷、大黃保留灌腸等中醫(yī)治療手段,迅速緩解患者腹痛、腹脹及腹肌緊張,抑制腸道細(xì)菌移位,防止內(nèi)毒素血癥的發(fā)生,使生化指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間提前,促進(jìn)了胃腸道功能恢復(fù)。中藥價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便,見效快,無痛苦;膽囊穿刺引流創(chuàng)傷小,操作時(shí)間短,恢復(fù)快,而且降低了切口感染率,痛苦小,并發(fā)癥少,二者均易于被患者及家屬接受,特別適用于老年患者,臨床取得了較好的療效。對(duì)于EST/ENBD操作失敗的患者亦可以應(yīng)用,同時(shí)為部分患者的后續(xù)治療提供了機(jī)會(huì)與基礎(chǔ),有6例患者均在2月后擇期行腹腔鏡治療(膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù))。
采用中西醫(yī)療法聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流治療老年性膽源性胰腺炎33例,取得了較好的效果。中西醫(yī)療法越來越被臨床接受和廣泛應(yīng)用,對(duì)于老年性膽源性胰腺炎的微創(chuàng)治療亦越來越被臨床重視和應(yīng)用,有廣闊的發(fā)展前景,值得臨床特別是基層醫(yī)院推廣。
[1] 沈魁,鐘守先,張圣道.胰腺外科.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:320.
[2] 田伏洲,張炳印,黎東暄,等.內(nèi)鏡膽管減壓治療急性胰腺炎20年探索與思考.中國實(shí)用外科雜志,2005,6(6):347-349.
[3] 呂毅,張勇.損傷控制性手術(shù)理念在肝膽胰外科中的應(yīng)用.肝膽外科雜志,2007,15(2):84.
Value of percutaneous transhepatic gallbladder drainage combined with traditional Chinese and Western medicine in the treatment of senile biliary pancreatitis(analysis of 63 cases)
CAOJian-hua,HAOWei-dong,MAJi-jun,etal.
JinxiangHospitalAffiliatedtoJiningMedicalUniversity,Ji’ning272200,China
Objective To discuss the clinical value of percutaneous transhepatic gallbladder drainage combined traditional Chinese and western medicine therapy in the treatment of senile biliogenic pancreatitis. Methods 63 cases of senile biliogenic pancreatitis were randomly divided into two groups, including 30 cases of the control group, given comprehensive treatment of Chinese medicine and Western medicine,and 33 cases in observation group,given early percutaneous treatment of liver gallbladder puncture drainage combined traditional Chinese and Western medicine;clinical observation and comparative analysis were performed. Results Compared with the control group, symptoms such as abdominal pain, abdominal distension, abdominal muscle tension neduces significantly, biochemical indicators, gastrointestinal function recovery time, shorter hospital stay, fewer complications, there was a significant difference (P<0.05). The mortality rate is low, but the difference was not statistically significant (P>0.05). Conclusion Percutaneous transhepatic gallbladder drainage combined with Chinese and Western medical treatment of early senile biliogenic pancreatitis has good effect, and is worth in clinical application.
Percutaneous transhepatic gallbladder drainage;Combination;Combination of traditional Chinese and Western medicine;Senile biliary pancreatitis;Treatment
272200濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院(曹建華 郝衛(wèi)東 馬季軍 趙秀蓮);濟(jì)寧市婦幼保健院(蘇鳳英)