孫麗杰，張媛，何榕，李丹，劉書旺，高煒

QRS時限對慢性心力衰竭患者遠期預后的影響

孫麗杰，張媛，何榕，李丹，劉書旺，高煒

目的:探討QRS時限與慢性心力衰竭(CHF)患者遠期死亡的關系。

方法:入組2008-01至2010-02于我院住院并診斷明確、病情平穩(wěn)的CHF患者共133名，據2011-06隨訪結果分為死亡組(n=33)及存活組(n=100)，比較兩組體表心電圖QRS時限及生化水平，超聲心動圖等各項臨床參數的差異。再根據QRS時限的三分位值將133例患者分為低時限組(n=45，QRS時限≤94 ms)、中時限組(n=45，94 ms＜QRS時限≤108 ms)、高時限組(n=43，QRS時限＞108 ms)，比較各組死亡率的差異。通過相關性分析了解QRS時限與左心室舒張末期內徑的關系。

結果:死亡組的腦鈉肽、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)及左心室重量指數(LVMI)、QRS時限均較存活組大(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。低、中、高不同QRS時限三組隨QRS時限的逐漸延長，死亡率、LVEDD、LVESD及LVMI逐漸增高(P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計學意義;相關性分析顯示QRS時限與LVEDD明顯正相關(r=0.462，P=0.000)。

結論:QRS時限與CHF患者的左心室內徑呈正相關，即便QRS時限在正常范圍內，心力衰竭的遠期死亡亦隨QRS時限的相對延長而逐漸增加。

慢性心力衰竭;QRS時限;預后

(Chinese Circulation Journal，2013，28:44.)

目前QRS波群寬度正常的上限制定為小于等于110 ms。根據現有的標準，大約有四分之一的慢性心力衰竭(CHF)患者根據體表心電圖可診斷為QRS時限延長［1］?，F有指南將QRS時限增寬作為心臟再同步化治療的重要的條件之一，將QRS增寬的原因主要歸結于左心室的延遲激動。而我們認為QRS時限的延長在心力衰竭疾病發(fā)展過程中是一個漸進的過程，與患者心臟擴大和心肌內傳導異常相關。此時患者雖然QRS波群時限仍在正常范圍，但較心力衰竭發(fā)生前已有了相對延長，對心力衰竭預后可能也有一定的影響。基于此，本研究觀察了CHF的群體中，不同的QRS時限與心力衰竭預后的關系，探討即便QRS時限在正常范圍內，是否亦存在隨QRS時限相對延長，心力衰竭的預后逐漸惡化的普遍規(guī)律。

1 資料與方法

患者選自2008-01至2010-02在我院診斷明確、經治療后病情平穩(wěn)的CHF患者133例，其中男86例，女47例，平均年齡(67.3±13.1)歲，缺血性心臟病81例，高血壓病28例，擴張性心肌病24例。根據隨訪結果將133例患者分為死亡組(n=33)及存活組(n=100)，比較觀察兩組患者一般臨床特征、包括血常規(guī)、血肌酐值、腦鈉肽等在內的生化指標，心電圖、超聲心動圖指標，以及出院后心力衰竭相關用藥情況的差異。再根據QRS時限的三分位值將133例患者分為低時限組(n=45，QRS 時限≤94 ms)、中時限組(n=45，94 ms＜QRS時限≤108 ms)、高時限組(n=43，QRS時限＞108 ms)，比較各組死亡率的差異。

入選標準:經兩名心血管醫(yī)生確診為CHF患者，入院時紐約心功能分級(NYHA)心功能Ⅲ、Ⅳ級，出院前心功能為Ⅰ、Ⅱ級的、左心室射血分數小于等于45%的成年患者，多次住院以最后一次為準。CHF的診斷標準為:①有基礎心臟病;②有心力衰竭癥狀;③至少有一項下列心血管異常的客觀指標:病因學、心臟形態(tài)和心臟功能性指標，如X線胸片、心臟超聲心動圖、心肌灌注掃描等。排除標準:①急性心肌梗死發(fā)作6個月以內，急性冠脈綜合征，急性心肌炎;②瓣膜病;③先心病;④伴有惡性腫瘤的終末期患者;⑤有明顯的肝或腎原發(fā)疾病的CHF患者;⑥其他明確原因所致的貧血，腎功能不全(肌酐值超過3.0 mg/dl);⑦植入起搏器或植入式心律轉復除顫器、及應用抗心律失常藥物患者。

于2011-06 1個月內進行電話或門診隨訪，記錄患者年齡、性別、心功能、血液學檢查結果及出院前用藥情況。經胸超聲心動圖檢查測定左心室射血分數和左心室舒張末期內徑(LVEDD)，并根據患者身高體重計算左心室重量指數(LVMI);心電圖為標準12導聯心電圖測定QRS波及按心率校正的QT間期值，連續(xù)測定3次取其均值。研究終點定義為出院后心源性死亡率。

統(tǒng)計方法:所有數據處理過程均由SPSS 17.0統(tǒng)計學分析軟件完成。正態(tài)分布連續(xù)變量兩獨立樣本的均數比較采用t檢驗，多組間均數比較采用單因素ANOVA分析。非正態(tài)分布連續(xù)變量組間均數比較采用Mann-Whitney U檢驗方法。分類變量采用頻數或百分比表示，采用χ2檢驗。相關分析采用Spearman秩相關檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者特征和隨訪期間心源性死亡發(fā)生情況:133例患者QRS時限均值(107.4±29.3)ms，校正的QT間期均值(467.0±45.9)ms，QRS時限延長者32例，其中左束支傳導阻滯者16例，右束支傳導阻滯者7例。平均住院時間(11±5)天，平均隨訪26個月，其中心源性死亡33例。

死亡組和存活組臨床參數的比較:死亡組的腦鈉肽、LVEDD、LVESD及 LVMI、QRS時限均較存活組大(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。其它參數差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。表1

表1 存活組與死亡組臨床參數比較(±s)

表1 存活組與死亡組臨床參數比較(±s)

注:與存活組比*P＜0.05。NYHA:紐約心功能分級 LVEDD:左心室舒張末期內徑 LVMI:左心室重量指數LVESD:左心室收縮末期內徑 ACEI:血管緊張素轉換酶抑制劑 ARB:血管緊張素受體抑制劑

臨床參數 存活組(n=100) 死亡組(n=33)性別［男，例(%))］63(63.0) 23(69.7)年齡(歲) 67±13 67±14病因［缺血性，例(%)］62(62.0) 22(66.7)NYHA II級［例(%)］60(60.0) 20(60.6)血清肌酐(umol/L) 110.9±29.3 120.1±46.1血色素(g/L) 130.5±19.7 126.5±19.7腦鈉肽(ng/ml) 5242(3811，7069) 8207(4671，10743)*LVEDD(mm) 60.4±6.9 63.9±9.2*LVESD(mm) 49.5±7.8 53.5±9.6*左心室射血分數(%) 34.2±7.2 31.4±8.6 LVMI(g/m2) 128±41 153±54*QRS時限(ms) 105.4±26.0 122.7±33.9*QTc間期(ms) 464±49 474±39 ACEI或 ARB［例(%)］74(74.0) 25(75.8)β受體阻滯劑［例(%)］75(75.0) 23(69.7)利尿劑［例(%)］77(77.0) 25(75.8)地高辛［例(%)］14(14.0) 5(15.2)

不同QRS時限的死亡率及臨床參數的比較:三組隨QRS時限的逐漸延長，死亡率、LVEDD、LVESD及LVMI逐漸增高(P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計學意義;其它臨床特征三組間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。表2

表2 不同QRS時限患者的臨床特征比較(x±s)

表2 不同QRS時限患者的臨床特征比較(x±s)

注:腦鈉肽△:腦鈉肽數據為中位數(P25，P75)。余注見表1。

臨床參數 低時限組(n=45)中時限組(n=45)高時限組(n=43) P值年齡(歲) 68±12 65±17 69±8 0.324性別［男，例(%)］31(68.9) 28(62.2) 27(62.7) 0.128死亡率［例，(%)］7(15.6) 11(24.4) 15(34.9) 0.026血清肌酐(umol/L) 110.1±40.6 108.9±26.1 119.9±31.7 0.247血色素(g/L) 127.3±19.2 132.3±22.9 131.7±17.2 0.440腦鈉肽(ng/ml)△ 6621(4314，8928)6119(3770，8468)5829(3736，8064) 0.379 LVEDD(mm) 58.2±6.2 61.4±6.3 65.0±8.9 0.000 LVESD(mm) 47.4±6.4 50.2±8.0 54.9±9.2 0.000左心室射血分數(%) 35.2±7.0 33.5±8.2 31.2±7.7 0.065 LVMI(g/m2) 116±28 142±48 147±54 0.014

相關性分析顯示QRS時限與LVEDD明顯正相關(r=0.462，P=0.000)。圖1

圖1 QRS時限與左心室舒張末期內徑的相關性?？s略語注見表1

3 討論

QRS時限代表心室除極過程的綜合時間。正常健康人的QRS時限范圍在60～100 ms之間，一般不超過110 ms，若大于120 ms則認為是QRS波時限延長。據初步統(tǒng)計，在沒有心力衰竭的患者中QRS波時限延長很少見，其發(fā)生率僅約為4%［2］，而在心力衰竭患者中QRS波時限延長的發(fā)生率為14% ～47%，并隨年齡增加而升高［1，3，4，］，預示著心力衰竭患者遠期死亡率的增加，在QRS大于150ms患者中預后意義更明顯［5，6］。我們的研究發(fā)現，CHF患者隨訪26個月發(fā)生心源性死亡者的QRS時限均值122.7 ms，明顯延長，再次證實了QRS時限延長對CHF患者預后不良的預示意義。

與既往研究不同的是，我們根據QRS時限的不同，將CHF患者分成 QRS時限≤94 ms，94～108ms，＞108 ms三組，結果發(fā)現三組遠期死亡率逐漸增高，分別為15.6%，24.4%，34.9%。可以看出，即便在正常的QRS時限范圍內，隨QRS波群的相對延長，心源性死亡率也逐漸增加。相關性分析發(fā)現QRS時限與左心室舒張末內徑明顯正相關，隨QRS時限的逐漸延長，舒張末期內徑逐漸增大，LVMI明顯增加。因此，心力衰竭患者QRS時限與心臟的明顯重構有關。這與既往研究［7］結果類似。Framingham大樣本(4534例)研究按QRS波時限＜100 ms、100 ～119 ms、≥120 ms將其分成三組，結果也曾發(fā)現QRS波群時限與左心室質量和內徑呈正相關［2］，不同的是該研究入選的患者為既往沒有心力衰竭或心肌梗死史者，進一步的隨訪研究(1 759例)則發(fā)現，三組患者12年后心力衰竭的發(fā)生率依次增加，甚至在QRS波時限＜100 ms組中以80 ms為界進行亞組分析時也得出類似結論［8］?？梢钥闯觯€QRS時限也與心臟結構有關，與未來心力衰竭的發(fā)生率有關。

在心力衰竭患者中，已有研究發(fā)現，隨時間進展、左心室功能逐漸減退，QRS時限呈現逐漸延長的現象，且比基線QRS時限延長對心力衰竭的預后判斷有更好的價值［9］。由于基線QRS時限不同，每個個體在嚴重心力衰竭階段所呈現的QRS時限存在顯著差異。我們的研究發(fā)現，CHF患者的QRS時限與心肌重構有關，伴隨著心臟擴大，即便QRS時限在正常范圍內，但QRS時限相對延長，心源性死亡率也逐漸增加。

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Effect of QRS Complex Duration on Long-Term Prognosis in Patients With Chronic Heart Failure

SUN Li-jie，ZHANG Yuan，HE Rong，LI Dan，LIU Shu-wang，GAO Wei.
Department of Cardiology，Peking University Third Hospital，Beijing(100191)，China

ZHANG Yuan，Email:zhangyuan@medmail.com.cn

Objective:To investigate the effect of QRS complex duration in patients with chronic heart failure(CHF)for their long term mortality.

Methods:A total of 133 consecutive CHF patients with stable condition admitted in our hospital from January 2008 to February 2010 were studied.According to follow-up result in June 2011，the patients were divided into 2 groups:Death Group，n=33 and Survival group，n=100.The QRS complex duration，biochemistry and echocardiography parameters were compared between 2 groups.The patients were also divided into another 3 groups by QRS complex duration as Short duration group，QRS≤94ms，n=45，Medium duration group，94ms＜QRS≤108ms，n=45，and Long duration group，QRS＞108ms，n=43.The relationship between QRS complex duration and mortality with other clinical index were studied among different groups.

Results:Compared with Survival group，the patients in Death Group showed increased left ventricular end diastolic diameter(LVEDD)，left ventricular end systolic diameter(LVESD)，left ventricular mass index(LVMI)and QRS complex duration，P＜0.05 respectively.As extended QRS duration，the mortality，LVEDD，LVESD and LVMI were elevated accordingly，P＜0.05 respectively.QRS complex duration was positively related to LVEDD(r=0.462，P=0.000).

Conclusion:QRS complex duration was positively related to LVEDD，with extended QRS duration，the long term mortality increased accordingly in CHF patients.

Chronic heart failure;QRS complex duration;Prognosis

100191 北京市，北京大學第三醫(yī)院 心內科 衛(wèi)生部心血管分子生物學與調節(jié)肽重點實驗室及分子心血管學教育部重點實驗室

孫麗杰 主治醫(yī)師 博士 主要從事心血管疾病的藥物治療及預后隨訪等工作 Email:lijiesun@126.com 通訊作者:張媛Email:zhangyuan@medmail.com.cn

R54

A

1000-3614(2013)01-0044-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.01.013

2012-04-28)

(編輯:王寶茹)