王雨鋒

心力衰竭是多種疾病的終末階段，心力衰竭可分急性心力衰竭 (AHF)和慢性心力衰竭 (CHF)，CHF根據(jù)紐約心臟病協(xié)會 (NYHA)心功能分級分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。Ⅰ級心功能實際上無臨床心力衰竭癥狀，可稱為左室功能不良(LVD)。CHF急性失代償時癥狀與急性心力衰竭相似，臨床診斷心力衰竭的可靠性很差。目前，已經(jīng)認(rèn)識到心力衰竭是一種不斷發(fā)展的疾病，一旦發(fā)生心力衰竭即使心臟無新的損害，在各種病理生理變化的影響下，心功能不全將不斷惡化。在此過程中始終存在著神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活和細(xì)胞因子的活化，損害心肌細(xì)胞的活性和功能，刺激心肌纖維化［1］。因此，及早診斷、有效的治療能大大降低CHF的致死率和致殘率，并能減緩無癥狀性左心室功能障礙向明顯的CHF進展［2］。缺血性心肌損害:冠心病心肌缺血和 (或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常見的原因之一，一項CHF研究證實，腦鈉肽(BNP)對于CHF診斷的敏感性、特異性分別為97%、84%。BNP正常的呼吸困難基本可除外心源性，BNP水平下降預(yù)示著病情及預(yù)后的改善。BNP以成為國際公認(rèn)的診斷CHF血漿標(biāo)志物［3］，血漿BNP對CHF的診斷、療效和預(yù)后的判斷有益。現(xiàn)將2011年6月—2012年7月在泰州市第四人民醫(yī)院確診為CHF的患者52例，分析其BNP與心功能狀態(tài)檢測的情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇52例明確診斷的CHF患者作為CHF組，其中男30例，女22例;年齡40～82歲，平均 (55.2±2.4)歲。其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病28例，先天性心臟病、高血壓心臟病9例，擴張型心肌病15例;心功能按紐約心臟病學(xué)會 (NYHA)分級，Ⅱ級12例，Ⅲ級21例，Ⅵ級19例。并排除貧血、甲狀腺功能異常、肝源性、自身免疫性疾病或腎源性等。選擇同期體檢健康者20例作為對照組，其中男11例，女9例;年齡39～83歲，平均 (52.6±2.3)歲。排除心、腦、肺、腎、貧血、甲狀腺功能亢進和糖尿病等疾病者，且未服用任何藥物。所有患者入院后常規(guī)進行血常規(guī)、生化、心電圖、胸片、心臟彩超、心功能等檢查。

1.2 CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn) 以Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)作為CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn):夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸，頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征陽性，急性肺水腫，肺部啰音，心臟擴大，第三心音奔馬律。次要標(biāo)準(zhǔn):夜間咳嗽，勞力性呼吸困難，胸腔積液，心動過速 (心率＞120次/min)，肝臟腫大，下肢水腫，治療后5d內(nèi)體質(zhì)量減輕＞4.5kg。同時存在2項主要標(biāo)準(zhǔn)或1項主要標(biāo)準(zhǔn)加上＞2項次要標(biāo)準(zhǔn)則認(rèn)為CHF診斷成立。

1.3 方法 所有受檢者空腹清晨采血2ml，置入EDTA抗凝試管，并輕輕緩慢地?fù)u勻，在30min內(nèi)應(yīng)用MEIA法測定血清中BNP的含量 (儀器為美國ABBOTT檢測儀器)。并由心超科醫(yī)生為受檢者進行心臟超聲 (美國PHILIPS公司SONOS7500型彩色超聲診斷掃描儀)及心功能的檢查;測定3～5個心動周期左室舒張末期內(nèi)徑 (LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)的平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以 ()表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

CHF組不同心功能級別患者和對照組血漿BNP水平、LVEF比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);心功能Ⅲ級、Ⅳ級患者和心功能Ⅱ級血漿BNP水平、LVEF比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);心功能Ⅳ級患者與心功能Ⅲ級血漿BNP水平、LVEF比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 CHF組不同心功能分級和對照組血漿BNP水平及LVEF的比較()Table 1 Comparison of BNP level and LVEF between CHF group of different grade of cardiac function and control group

表1 CHF組不同心功能分級和對照組血漿BNP水平及LVEF的比較()Table 1 Comparison of BNP level and LVEF between CHF group of different grade of cardiac function and control group

組別 例數(shù) BNP(ng/L) LVEF(%)CHF 組20 48±8 64±8心功能Ⅱ級 12 360±19 46±8心功能Ⅲ級 21 690±24 38±8心功能Ⅳ級 19 1220±36 27±7對照組

3 討論

BNP又稱B型利鈉肽、腦利鈉肽，主要由心室分泌。BNP與左心室功能密切相關(guān)，其含量與心室體積和壓力負(fù)荷呈正比，BNP具有重要的病理生理學(xué)意義，它可以促進排鈉、排尿，具有較強的舒張血管作用，可對抗腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng) (RAAS)的縮血管作用，是人體抵御容量負(fù)荷過重及高血壓的一個主要內(nèi)分泌系統(tǒng)。心功能障礙能夠極大地激活利鈉肽系統(tǒng)，心室負(fù)荷增加導(dǎo)致BNP釋放。在超聲心動圖檢查中有左室收縮功能不全 (EF＜50%)的受檢者與心功能正常的受檢者相比，BNP濃度顯著升高［4］。因此BNP濃度的測定可以作為診斷CHF患者的重要手段，對早期診斷CHF和及時治療有重大意義。

目前，關(guān)于BNP的臨床研究主要集中在LVD方面，這里的左室功能指收縮功能。無論正常人還是LVD患者，BNP均主要由左室心肌細(xì)胞合成分泌，進入小靜脈回流至室間隔靜脈通過冠狀竇進入循環(huán)，其分泌主要由左室壁張力進行調(diào)節(jié)，LVD的嚴(yán)重程度與其分泌呈正相關(guān)，在心室負(fù)荷過重或擴張時明顯增加。因此，反映心室功能改變更敏感、更具特異性，外周血BNP水平可反映心室分泌率及LVD程度。目前中重度LVD依據(jù)臨床檢查較容易診斷，而輕度LVD(NYHA分Ⅰ級～Ⅱ級)卻很難做到，但對LVD的確診很重要，尤其對那些心肌梗死后恢復(fù)正常的患者，BNP的爆發(fā)式合成以及非常短的t1/2證明，BNP是心臟即刻分泌的激素，BNP濃度的高低是當(dāng)時心室負(fù)荷程度的反映。輕度心室負(fù)荷增加即可使BNP合成增多，這表明BNP濃度76.4ng/L作為標(biāo)準(zhǔn)，診斷CHF的敏感性為93%，特異性為90%。大多數(shù)CHF患者BNP在400ng/L以上。

現(xiàn)在有研究表明，醫(yī)師可以不依賴超聲心動圖、EF值和胸片等相關(guān)檢查，僅根據(jù) BNP＞100ng/L就可以正確診斷83.4%的CHF患者。若結(jié)合臨床癥狀，如有氣短、水腫等指標(biāo)或其他陽性實驗室檢查結(jié)果，BNP正確診斷率可達90%以上［5］。BNP＜100ng/L，臨床醫(yī)師能夠正確排除96%的非CHF患者。迄今多項研究已顯示，血漿BNP不僅可準(zhǔn)確診斷CHF，而且癥狀越嚴(yán)重，血漿BNP濃度也會越高。而且BNP也具有極高的陰性預(yù)測價值，能將心力衰竭引起的氣喘和其他原因引起的氣喘區(qū)分開。正常BNP幾乎可以除外左心功能不全引起的氣喘，有研究表明正確率可達到97%，越來越多的文獻支持在心肌梗死 (MI)后測定BNP。這不僅可識別有無左心收縮功能不全，而且在判斷左室重構(gòu)和死亡危險方面可能優(yōu)于心超聲診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，BNP還有助于CHF的臨床分級。

1 肖陽，劉啟明，邢曉為.重組人腦利鈉肽治療頑固性心力衰竭療效觀察［J］.分子診斷與治療雜志，2010，2(5):310－313.

2 郭宏怡，田穎，劉肆仁.B型腦鈉肽測定在急性心肌梗死中的臨床意義 ［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，3(15):140－141.

3 Michael G，Petersen W，Daniel B.Natriuretic peptides in the diagnosis and management of heart failure［J］.CMAJ，2006，175(6):611－617.

4 林梓卿，吳同果，蔣作鋒，等.高血壓患者運動后腦鈉肽水平與左心舒張功能的關(guān)系［J］.中國心血管雜志，2008，13(5):331－332.

5 趙雪燕，楊躍進，張健，等.B型利鈉肽在診斷左心衰竭中的價值［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(17):1165－1169.