邵 茸，劉嬌蘭，龍 雁，周麗葉，馬桂英

子宮肌瘤是生育期女性中常見(jiàn)良性腫瘤之一。妊娠合并子宮肌瘤可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、前置胎盤及產(chǎn)后出血等產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，臨床上對(duì)于剖宮產(chǎn)同時(shí)給予子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性一直存在的不同觀點(diǎn)［1］。本文對(duì)我院近年來(lái)104例采用剖宮產(chǎn)同時(shí)給予子宮肌瘤剔除術(shù)患者的安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月—2012年3月收治的妊娠晚期發(fā)現(xiàn)合并子宮肌瘤同意在剖宮產(chǎn)同時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者104例作為觀察組，其中初產(chǎn)婦97例，經(jīng)產(chǎn)婦7例;年齡22～36歲，平均 (31.4±4.3)歲;孕周34～41周。隨機(jī)選取同期單純剖宮產(chǎn)無(wú)子宮肌瘤的產(chǎn)婦100例作為對(duì)照組，兩組患者年齡、孕周方面具有可比性。

1.2 治療方法 在術(shù)前30min給予所有患者抗生素預(yù)防性應(yīng)用，均采取硬膜外聯(lián)合麻醉，除前次剖宮產(chǎn)為縱切口的患者按原切口進(jìn)腹外，其他均經(jīng)腹恥骨聯(lián)合上3橫指處橫切口、子宮下段橫切口實(shí)施手術(shù)。給予縮宮素20U在胎兒娩出后行宮體注射。觀察組患者首先開(kāi)展剖宮產(chǎn)術(shù)，將胎兒及胎盤娩出后，對(duì)子宮腔內(nèi)情況進(jìn)行探查，對(duì)宮腔行甲硝唑200ml沖洗。如為漿膜下及肌壁間肌瘤則將子宮切口縫合后再按常規(guī)子宮肌瘤剔除的方法進(jìn)行操作，如為黏膜下肌瘤，可將肌瘤剔除后再對(duì)子宮切口進(jìn)行縫合。肌壁間肌瘤直徑＞6cm時(shí)需在剔除前給予0.9%氯化鈉溶液10ml加縮宮素10U于肌瘤基底部及四周注射后再行剝除。對(duì)瘤腔取1號(hào)可吸收線間斷“8”字或連續(xù)縫合后關(guān)閉，不留無(wú)效腔，再對(duì)漿膜連續(xù)包埋縫合。對(duì)照組患者也對(duì)宮腔行甲硝唑200ml沖洗后再對(duì)切口縫合。術(shù)后兩組患者均行縮宮素10U靜脈滴注，連用3d，抗生素靜脈滴注5d對(duì)感染進(jìn)行預(yù)防，常規(guī)宮底按摩及母乳喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者術(shù)中情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、宮縮劑使用例數(shù)等，觀察兩組患者術(shù)后的血紅蛋白及血細(xì)胞比容下降情況，比較兩組患者住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以 ()表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后血紅蛋白下降、血細(xì)胞比容下降比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);兩組手術(shù)時(shí)間、宮縮劑使用率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后情況比較Table 1 Comparison of operation and postoperative situation between two groups

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤增加了圍生期并發(fā)癥發(fā)生率，相應(yīng)增加了剖宮產(chǎn)率，其病理機(jī)制包括:(1)宮腔受較大肌壁間腫瘤的影響發(fā)生機(jī)械性障礙或變形，易引起早產(chǎn)發(fā)生［2］。(2)因肌瘤出現(xiàn)機(jī)械性阻塞，尤其是患者下段肌瘤向?qū)m腔突出，對(duì)胎兒在宮內(nèi)的活動(dòng)造成影響，增加了胎兒異常率;另外，胎兒因肌瘤壓迫出現(xiàn)變形或在宮內(nèi)的發(fā)育受到限制［3］。(3)內(nèi)膜相應(yīng)部位蛻膜組織發(fā)育會(huì)受肌瘤的影響，阻礙胎盤發(fā)育和孕卵著床，出現(xiàn)胎盤早剝、前置胎盤、胎盤粘連。(4)肌瘤對(duì)胎膜發(fā)育造成影響，導(dǎo)致胎膜早破［4］。(5)肌瘤受高水平雌激素的影響在妊娠期快速增大而出現(xiàn)血供不足，易使肌瘤出現(xiàn)退行性變或壞死。(6)子宮收縮受肌瘤影響而導(dǎo)致產(chǎn)后出血概率增多。(7)惡露排出不暢，子宮復(fù)舊不良，誘發(fā)產(chǎn)褥感染。

臨床在行剖宮產(chǎn)的同時(shí)，需行充分的子宮肌瘤剔除準(zhǔn)備，包括血源配備，以供急需。手術(shù)操作者需技術(shù)嫻熟，若有特殊情況發(fā)生可行子宮動(dòng)脈結(jié)扎或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，必要時(shí)行子宮切除術(shù)［5－6］。術(shù)中手術(shù)切口的位置需依據(jù)子宮肌瘤的位置進(jìn)行確定，患者子宮肌瘤位于子宮前壁下段者，剖宮產(chǎn)方式可選擇古典式，即在子宮體部行縱形切口的方式;子宮肌瘤在子宮前壁多發(fā)者，應(yīng)盡量對(duì)肌瘤所在處做好保護(hù)，避免切開(kāi)。另外，采用B超在剖宮產(chǎn)前做細(xì)致檢查，對(duì)胎盤的附著部位做詳細(xì)了解，切口避開(kāi)胎盤的位置進(jìn)行選擇［7］?；颊咴谌焉锖喜⒆訉m肌瘤時(shí)若經(jīng)產(chǎn)前評(píng)估具備自然分娩的條件，可采取陰道分娩的方法，但因肌瘤對(duì)子宮收縮造成影響，發(fā)生機(jī)械性阻礙，阻礙產(chǎn)道，并使產(chǎn)程延長(zhǎng)引發(fā)圍生期合并癥和難產(chǎn)，故需將剖宮產(chǎn)指征適當(dāng)放寬，避免因考慮出血量多或手術(shù)難度增大而勉強(qiáng)行陰道分娩，尤其是肌瘤對(duì)產(chǎn)道造成阻塞或較大時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)對(duì)肌瘤進(jìn)行剔除是十分有效的方式［8］。

作為生育期女性常見(jiàn)盆腔腫瘤，子宮肌瘤是孕早期及孕中期常見(jiàn)的檢查內(nèi)容。對(duì)于妊娠36周的合并子宮肌瘤患者應(yīng)根據(jù)胎兒情況及肌瘤的部位提前選擇分娩的方式。當(dāng)肌瘤發(fā)生于子宮的下段，可導(dǎo)致產(chǎn)道梗阻時(shí)，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)［9－10］。剖宮產(chǎn)同時(shí)根據(jù)肌瘤的具體情況選擇是否同時(shí)切除子宮肌瘤。子宮肌瘤剔除術(shù)的同時(shí)操作安全性較高，本文結(jié)果顯示，患者在術(shù)后血細(xì)胞比容及血紅蛋白含量影響較小。注意當(dāng)肌瘤直徑＞8cm或位置較難暴露肌瘤及宮角部、闊韌帶內(nèi)等特殊位置肌瘤應(yīng)謹(jǐn)慎處理，防止出血過(guò)多影響產(chǎn)婦的恢復(fù)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)安全性較高，完善術(shù)前準(zhǔn)備，良好的術(shù)式設(shè)計(jì)能夠較好地減少術(shù)后出血情況。

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