駱志忠，肖源芬

右美托咪定是一種新型、高選擇性的α2－腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用時(shí)間相對(duì)較短。臨床作用包括鎮(zhèn)靜、抗焦慮、止痛和改善手術(shù)期間的心血管穩(wěn)定性。與其他α2－腎上腺素受體激動(dòng)劑一樣，本品使用時(shí)可伴有血壓 (BP)及心率 (HR)的下降。其獨(dú)特之處在于，本品引起的呼吸抑制作用較?。?］。除此以外，右美托咪定的其他臨床作用也備受關(guān)注，例如對(duì)神經(jīng)、心臟及腎臟和肺臟等臟器的保護(hù)作用?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究表明右美托咪定還可通過(guò)抗交感、抑制細(xì)胞凋亡、抑制氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)等多種途徑對(duì)重要臟器如腦、心臟、腎臟、肝臟和肺臟發(fā)揮保護(hù)作用［2］。本研究從幾個(gè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)右美托咪定對(duì)肺的保護(hù)作用，為臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì) (ASA)Ⅰ或Ⅱ級(jí)擇期肺癌根治術(shù)患者30例，其中肺癌早期者11例，中期者9例，晚期者10例。術(shù)前無(wú)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠或抗精神病藥物史者，所有患者簽署知情同意書(shū)［3］。將其隨機(jī)分為右美托咪定組 (D組)和對(duì)照組 (C組)，各15例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量等方面具有均衡性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，入室后局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖 (ECG)、平均動(dòng)脈壓 (MAP)、HR、脈搏血氧分壓 (SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓 (PETCO2)。所有患者采用全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚2mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，誘導(dǎo)后行支氣管插管機(jī)械通氣VT 8～10mg/kg，呼吸 (RR)12～14次/min，維持 PETCO235～40mmH(1mmHg=0.133kPa);持續(xù)泵入丙泊酚4mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼 0.3μg·kg－1·h－1、苯磺酸阿曲庫(kù)銨 0.5mg·kg－1·h－1，維持麻醉，關(guān)胸時(shí)停肌松藥。D組從麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始靜脈泵注右美托咪定 0.05μg·kg－1·min－1，10min 后以0.2 ～0.7μg·kg－1·h－1維持，根據(jù) BP、HR 等變化及時(shí)調(diào)整輸注速率，C組不注射右美托咪定。術(shù)后對(duì)肺巨噬細(xì)胞活力進(jìn)行檢測(cè)，具體方法是采用Western Blot檢測(cè)誘導(dǎo)性一氧化氮合酶 (iNOS)生成量;采用四甲基偶氮唑鹽比色 (NTT)法檢測(cè)細(xì)胞活力［4－5］。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前 (T0)、氣管插管成功后即刻 (T1)、手術(shù)開(kāi)始30min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí) (T3)、拔除氣管導(dǎo)管后 (T4)的MAP和HR，術(shù)中用太空多功能監(jiān)測(cè)儀(Spacelabsmedic公司，美國(guó))連續(xù)監(jiān)測(cè)MAP、HR、SpO2，記錄兩組患者泡間隔是否正常、肺泡腔是否有滲出、肺水腫情況、炎癥反應(yīng)指標(biāo) (肺巨噬細(xì)胞活力)。其中衡量肺水腫的指標(biāo)是血管外肺水 (EVLW)，正常值約為4g/g肺干組織［6］。計(jì)算公式是EVLW=K〔(肺毛細(xì)血管靜水壓－肺間質(zhì)靜水壓)－ (肺毛細(xì)血管膠體滲透壓 －肺間質(zhì)膠體滲透壓)〕［7］。肺水腫臨床表現(xiàn)為低氧血癥，通過(guò)檢測(cè)患者的SpO2來(lái)反應(yīng)肺水腫的情況。肺巨噬細(xì)胞活力降低是肺部感染進(jìn)展和炎癥消退延遲的主要因素之一，指示指標(biāo)是對(duì)iNOS生成量的檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以 ()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

T0時(shí)兩組MAP和HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);T1、T2、T3、T4點(diǎn)時(shí)兩組MAP和HR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。D組患者在拔管過(guò)程中保持良好的自主呼吸，無(wú)氣道梗阻發(fā)生，均能按照指令配合氣管拔管，在拔管過(guò)程中幾乎未出現(xiàn)低氧血癥，未出現(xiàn)肺水腫現(xiàn)象。D組肺泡間隔正常，C組肺泡間隔發(fā)生明顯的增厚，通透性降低，氣體交換變慢，影響呼吸功能。由于肺泡腔滲出物以纖維素為主，纖維素網(wǎng)中會(huì)見(jiàn)到大量中性粒細(xì)胞，紅細(xì)胞較少，而檢測(cè)的結(jié)果是D組紅細(xì)胞明顯多于C組，中性粒細(xì)胞遠(yuǎn)少于C組。D組肺巨噬細(xì)胞活力 (iNOS表達(dá)量)明顯高于C組 (見(jiàn)圖1)。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較 ()Table 1 Comparison of MAP and HR between two groups in different time

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較 ()Table 1 Comparison of MAP and HR between two groups in different time

注:與T0比較，▲P＜0.05;與T3比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) MAP(mmHg)HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4 D組 15 90.6±7.1 89.6±4.3 85.8±9.2 86.6±9.5 87.5±7.8 80.5±10.2 82.6±11.0 79.4±9.9 81.5±8.7 80 T0 T1 T2 T3 T4.5±9.7 C組 15 91.3±4.1102.6±7.4▲ 90.6±7.1 91.6±5.1100.6±5.8* 82.0±9.5100.3±10.1▲ 85.5±9.0 85.0±12.3100.3±9.8*

圖1 兩組患者iNOS的表達(dá)量Figure 1 Expression of iNOS between two groups

3 討論

肺癌根治術(shù)即對(duì)肺葉的切除，無(wú)疑會(huì)對(duì)肺的組織機(jī)構(gòu)造成損傷，肺部損傷會(huì)增加肺部趨化因子 (如巨噬細(xì)胞炎癥反應(yīng)蛋白－2)、細(xì)胞因子〔如腫瘤壞死因子α(TNF－α)、白介素1(IL－1)、白介素6(IL－6)〕、iNOS/NO及環(huán)氧化酶2(COX－2)/前列腺素E2(PGE2) 水平［8］，導(dǎo)致局部感染或炎癥。如何讓感染和炎癥降到最低，術(shù)中采用靜脈注射右美托咪定，通過(guò)降低非間隔的增厚、減輕肺水腫的發(fā)生、維持肺巨噬細(xì)胞活力的正常達(dá)到明顯減輕肺損傷的目的，而在炎癥狀態(tài)下，巨噬細(xì)胞的功能狀態(tài)發(fā)生巨大變化，包括腎上腺素受體密度增加，右美托咪定通過(guò)保護(hù)巨噬細(xì)胞活力、抑制巨噬細(xì)胞的過(guò)度激活有利于控制炎癥反應(yīng)［9］。此保護(hù)作用可被α2－受體拮抗劑消除，近一步說(shuō)明了α2－受體介于其中起到保護(hù)作用，但與右美托咪定應(yīng)用劑量相關(guān)［10］。有研究表明，右美托咪定－氯胺酮聯(lián)合使用，可減少失血性休克大鼠急性肺損傷的發(fā)生，降低膿毒血癥大鼠機(jī)械通氣致肺損傷的發(fā)生率減輕嚴(yán)重程度，其機(jī)制可能是通過(guò)抑制炎性因子及細(xì)胞因子的釋放而起到肺保護(hù)作用［11－12］。另有研究表明:對(duì)伴有肺動(dòng)脈高壓行左房室瓣置換手術(shù)的患者，給予右美托咪定可降低因劈胸骨導(dǎo)致的外周及肺血管阻力的升高，并有效降低平均肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓，從而對(duì)肺起到保護(hù)作用。

綜上所述，右美托咪定對(duì)肺癌根治術(shù)患者的肺具有一定的保護(hù)作用，其機(jī)制是通過(guò)抑制或減輕肺部感染和炎癥的發(fā)生，且本藥最突出的特征是對(duì)呼吸無(wú)抑制作用便于術(shù)中呼吸系統(tǒng)的各項(xiàng)指標(biāo)和肺組織功能的監(jiān)測(cè)。右美托咪定是一種強(qiáng)效、短效、高選擇性的α2－受體激動(dòng)劑。除鎮(zhèn)靜止痛作用，還對(duì)器官 (腦、心肌、腎臟、肺臟)具有保護(hù)作用，臨床應(yīng)用前景廣闊，但仍需要大量的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究來(lái)提供詳實(shí)的依據(jù)［13］，是一種值得期待和具有潛力的藥物。

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