楊承志，孟新顏，蔚志剛

中醫(yī)中藥是我國醫(yī)藥體系的一大特色，中藥制劑臨床應(yīng)用較為廣泛，但關(guān)于中藥制劑療效的循證醫(yī)學(xué)研究較少。我們應(yīng)用流式細胞儀檢測與血小板活化相關(guān)的標志物，驗證了血塞通凍干粉的抗血小板作用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2008年1月—2012年1月收治的首次腦梗死患者60例，均符合1995年第四次全國腦血管疾病會議制定的診斷標準［1］，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實。發(fā)病至入院時間＜24h，既往有腦梗死或心肌梗死病史，或服用過抗血小板或抗凝藥物，或有嚴重肝腎功能異常者不予入組。其中男32例，女28例;年齡≥55歲，平均 (64.5±3.6)歲。將其隨機分為治療組和對照組，各30例，兩組間年齡、性別具有均衡性。

1.2 研究方法 所有患者入院后立即抽靜脈血送檢血常規(guī)、血生化、凝血功能、超敏C反應(yīng)蛋白 (hs－CRP)，應(yīng)用流式細胞儀檢測血小板活化標志物，抽血時不用止血帶，開始2ml血棄用，檢測時間在1h內(nèi)。抽血后對照組給予腸溶阿司匹林(拜耳公司生產(chǎn)，拜阿司匹靈)0.1g，2次/d，依達拉奉30mg靜脈滴注，2次/d;丁苯酞200mg，2次/d作為基礎(chǔ)治療，有高血壓或糖尿病者給予對癥治療。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予血塞通凍干粉 (黑龍江珍寶島藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))400mg靜脈滴注，1次/d。10d后復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能、hs－CRP及血小板活化標志物。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血常規(guī)、血生化指標比較 兩組治療前后血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白、白細胞計數(shù)及血小板計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 兩組治療前后凝血功能各指標比較 兩組治療前后凝血功能各指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異 (P＞0.05，見表2)。

2.3 兩組治療前后超敏C反應(yīng)蛋白及血小板活化標志物比較治療前兩組患者CD42b、CD61、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(PAC－1)、CD62p、血小板 －單核細胞聚集體 (PMA)及hs－CRP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);治療后PAC－1、CD62p、PMA比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

表1 兩組治療前后血常規(guī)、血生化指標比較 ()Table 1 Comparison of blood routine，blood biochemical index between two groups before and after treatment

表1 兩組治療前后血常規(guī)、血生化指標比較 ()Table 1 Comparison of blood routine，blood biochemical index between two groups before and after treatment

血小板計數(shù) (×109/L)治療前組別 例數(shù) 血糖 (mmol/L)治療前總膽固醇 (mmol/L)治療前白細胞計數(shù) (×109/L)治療前治療后 治療后治療后治療組 30 7.64±0.56 6.82±0.48 5.11±0.27 5.02±0.25 4.87±0.12 4.56±0.15 6.56±0.32 6.22±0.30 187.低密度脂蛋白 (mmol/L)治療前 治療后 治療后75±6.43179.50±6.46對照組 30 7.75±0.44 6.68±0.51 4.92±0.23 4.97±0.28 4.65±0.16 4.52±0.15 6.69±0.40 6.55±0.36 185.86±6.62174.68±6.53

表2 兩組治療前后凝血功能各指標比較 ()Table 2 Comparison of blood coagulation function index between two groups before and after treatment

表2 兩組治療前后凝血功能各指標比較 ()Table 2 Comparison of blood coagulation function index between two groups before and after treatment

治療后治療組 30 10.60±1.32 11.82±1.48 0.89±0.24 1.12±0.36 25.00±3.56 28.88±3.45 16.35±3.23 19.37±3.組別 例數(shù) 凝血酶原時間(s)治療前 治療后PT國際標準化比值治療前 治療后活化部分凝血活酶時間(s)治療前 治療后凝血酶時間(s)治療前 治療后纖維蛋白原濃度(g/L)治療前22 3.18±0.53 3.24±0.48對照組 30 10.83±1.41 11.75±1.46 0.91±0.23 1.18±0.38 26.22±3.52 29.69±3.51 16.69±3.38 19.45±3.36 3.25±0.53 3.28±0.52

表3 兩組治療前后hs－CRP及血小板活化標志物比較 ()Table 3 Comparison of C－reactive protein and platelet activation markers high－sensitivity C between two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后hs－CRP及血小板活化標志物比較 ()Table 3 Comparison of C－reactive protein and platelet activation markers high－sensitivity C between two groups before and after treatment

治療后治療組 30 87.49±11.5458.77±9.3672.92±9.1653.48±7.6849.81±6.8834.93±5.3232.50±7.7125.69±6.3525.00±6.0814.34±6.665.68±1.57 5.09±組別 例數(shù) CD42b(%)治療前 治療后CD61(%)治療前 治療后PAC－1(%)治療前 治療后CD62p(%)治療前 治療后PMA(%)治療前 治療后hs－CRP(mg/L)治療前1.25對照組 30 89.05±11.4861.65±8.3574.83±9.0956.36±6.3348.65±6.6159.56±6.7230.68±7.4248.41±6.2224.86±5.8242.84±8.27 5.56±1.48 5.18±1.45

3 討論

腦梗死的發(fā)病機制非常復(fù)雜，血小板活化是腦梗死的主要發(fā)病機制之一［2］，血小板的黏附、釋放、聚集等反應(yīng)統(tǒng)稱為血小板活化?；罨“迮c靜息血小板相比，其質(zhì)膜糖蛋白和顆粒膜糖蛋白常發(fā)生顯著的變化，這些變化的糖蛋白便成為活化血小板的檢測標志物。我們檢測的膜糖蛋白有:(1)GPⅡb/Ⅲa，其CD單抗為CD41/CD61，主要與血小板的聚集有關(guān);(2)GPⅠb/Ⅳ，其CD單抗為CD42b，主要和血小板的黏附有關(guān);(3)血小板α－顆粒膜蛋白 (GMP－140)，其CD單抗為CD62p，是血小板激活晚期標志物。另外還檢測了早期血小板活化標志物PAC－1以及PMA。國內(nèi)外多項研究結(jié)果顯示，急性腦梗死患者CD42b、CD61、PAC－1、CD62p、PMA、hs－CRP表達均明顯高于正常對照組，且腦梗死患者的PMA與hs－CRP呈正相關(guān)［3］，提示血小板的活化與血小板－白細胞聚集體的形成在急性腦梗死發(fā)病中起重要作用。急性腦梗死患者服用腸溶阿司匹林后，CD42b和CD61明顯下降，說明血小板的黏附和聚集功能被抑制，而CD62p、PAC－1、PMA升高，提示腸溶阿司匹林對血小板的激活及PMA無抑制作用，與Sharpe等［4］的動物實驗結(jié)果一致，這可能是部分患者服用腸溶阿司匹林效果不佳的原因之一。

血塞通主要成分為三七總皂苷，具活血化瘀、通脈活絡(luò)、擴張毛細血管、降低血管阻力、增加腦血供、降低血液黏稠度、抗血小板聚集、改善微循環(huán)等作用，從而防治腦缺血損傷。治療組加用血塞通后 CD42b、CD61、PAC－1、CD62p、PMA均下降，說明血塞通可以抑制血小板的激活及PMA的形成，與腸溶阿司匹林合用，增強了療效。兩組hs－CRP均有輕度的下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在腦梗死的發(fā)病過程中炎癥過程起作用，但腸溶阿司匹林及血塞通均不能明顯改變炎癥進程。

腦動脈硬化、血管內(nèi)皮損傷、膠原暴露使血小板黏附，同時血管內(nèi)皮損傷造成局部血流動力學(xué)改變，產(chǎn)生高切變力以及脂肪斑塊破潰等使血小板活化。血小板活化后發(fā)生同源性聚集和異源性聚集，異源性聚集中最有意義的是血小板與白細胞的聚集。血小板和白細胞活化后，其表面的黏附分子表達增加，黏附分子與配體相互結(jié)合和 (或)通過纖維蛋白原的橋接作用形成血小板白細胞聚集體 (platelet－leukocyte aggregates，PLA)。PLA形成微血栓可以阻塞小血管，釋放多種炎性遞質(zhì)、細胞因子和血管活性物質(zhì)，使血管進一步收縮，促使血栓形成而導(dǎo)致血管阻塞面積增大及神經(jīng)功能缺損加重，形成惡性循環(huán)［5］。血小板可與不同類別的白細胞結(jié)合分別形成 PNA、PMA和血小板－淋巴細胞聚集體 (PIyA)。多項研究表明，腦梗死患者PNA和PlyA并無顯著性增高，但PMA顯著增加，故我們選擇了PMA作為檢測PLA的指標［3］。

抗血小板治療是目前國際上公認有效的腦梗死治療方法，腸溶阿司匹林作為應(yīng)用最早最廣泛的抗血小板藥物，在心腦血管缺血性疾病治療及預(yù)防方面發(fā)揮著巨大的作用。但的確有部分患者長期服用腸溶阿司匹林仍然不能防止腦梗死的發(fā)生或復(fù)發(fā)。我們使用流式細胞儀檢測了急性腦梗死患者服用腸溶阿司匹林后與血小板活化相關(guān)的標志物的變化，發(fā)現(xiàn)腸溶阿司匹林僅能抑制血小板的黏附與聚集，而對血小板的激活及PMA的形成無任何抑制作用，這與Lukasik等［6］的研究結(jié)果一致。說明對于急性腦梗死患者，單純應(yīng)用腸溶阿司匹林進行抗血小板治療是不夠的［7］，而加用血塞通凍干粉后，血小板的激活及血小板－白細胞聚集體的形成明顯受到抑制［8］，提示血塞通和腸溶阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用進行抗血小板治療是合理可靠的。

1 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):37－380.

2 Marquardt L，Anders C，Buggle F，et al.Leukocyte－ platelet aggregates in acute and subacute ischemic stroke［J］.Cerebrovascular Disease，2009，28:276－282.

3 Cao YJ，Wang YM，Zhang J，et al.The effects of antiplatelet agents on platelet－leukocyte aggregations in patients with acute cerebral infarction ［J］.J Thromb Thrombolysis，2009，27(2):233－238.

4 Sharpe KS，Center SA，Randolph JF，et al.Influence of treatment with ultralow－dose aspirin on platelet aggregation as measured by whole blood impedance aggregometry and platelet P－selectin expression in clinically normal dogs［J］.Am J Vet Res，2010，71(11):1294 －1304.

5 Patrik H，Suzanne FM，Bernd T，et al.Course of platelet activation and platelet－leukocyte interaction in cerebrovascular ischemia［J］.Stroke，2006，37:2283－2287.

6 Lukasik M，Dworacki G，Michalak S，et al.Aspirin treatment influences platelet－related inflammatory biomarkers in healthy individuals but not in acute stroke patients［J］.Thromb Res，2011，128(5):e73－80.

7 Serebruany VL，Malinin AI，Ziai W，et al.Effects of clopidogrel and aspirin in combination versus aspirin alone on platelet activation and major receptor expression in patients after recent ischemic stroke:for the Plavix Use for Treatment of Stroke(PLUTO － Stroke)trial［J］.Stroke，2005，36(10):2289－2292.

8 龐德意.注射用血塞通 (凍干)治療腦梗死的療效觀察 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20(12):2019.