舒 鑫，唐興江

隨著老齡化社會的到來，腦梗死的發(fā)病率大大增加，其高致殘率、高致死率、高復(fù)發(fā)率給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟及精神負(fù)擔(dān)。腦梗死的發(fā)病因素復(fù)雜，高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素平時可以通過藥物和調(diào)整生活方式來防治，而一旦發(fā)生腦梗死，治療則最為關(guān)鍵。近年來，各種新藥的研制與針灸、康復(fù)治療的應(yīng)用，大大提高了急性腦梗死的臨床療效［1］。筆者采用肌氨肽苷聯(lián)合早期針灸、康復(fù)治療對我科2011年8月—2012年8月的120例急性腦梗死臨床療效進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)、神經(jīng)功能缺損程度評分 (NIHSS)以及療效評定均按照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)［2］，并且經(jīng)顱腦CT或MRI證實;(2)首次發(fā)病或既往無癥狀性腦梗死患者; (3)發(fā)病時間＜48h［1］，但已超過溶栓時間窗［3］;(4) 入組前未經(jīng)過抗凝等腦梗死預(yù)防性藥物治療;(5)同意針灸或康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有腦卒中病史并伴有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者;(2)外傷性腦梗死;(3)各種急、慢性感染; (4)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者;(5)心房纖顫者。

1.2 一般資料 入選的急性腦梗死患者120例，其中男78例，女42例;年齡43～71歲，平均63歲，以50～65歲者居多。發(fā)病部位:單側(cè)71例，雙側(cè)49例;其中內(nèi)囊74例，豆?fàn)詈?、尾狀?3例，側(cè)腦室旁12例，丘腦11例。將入選患者按就診順序隨機分為4組，各30例，各組患者性別、年齡、腦梗死部位、NIHSS以及合并癥等方面具有均衡性。

1.3 治療方法 4組入院后均立即給予常規(guī)治療，在抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、脫水降顱壓等藥物治療方面均相同，有高血壓、高脂血癥、糖尿病等并發(fā)癥者給予相應(yīng)對癥治療。其中對照組與針灸康復(fù)組在觀察期間不使用腦神經(jīng)保護劑。肌氨肽苷組給予肌氨肽苷注射液20mg(北京賽升藥業(yè))，加入5%葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注，1次/d，10d為1療程。聯(lián)合治療組采用肌氨肽苷以及針灸、康復(fù)治療。

1.3.1 針灸治療采用頭針+體針針刺 頭穴針刺，取運動區(qū)、百會、四神聰?shù)妊ㄎ弧ｓw針針刺時患者取平臥位。軟癱患者穴位取肩髃、曲池、手三里、合谷、足三里、三陰交、血海［4］;硬癱患者加取天井、外關(guān)、陽陵泉、風(fēng)市、昆侖穴位。針灸時均常規(guī)消毒穴位，患側(cè)取穴，按上述穴區(qū)垂直進(jìn)針，得氣后接6085－2型電針儀，采用連續(xù)波，頻率80～100Hz，刺激強度以患者能耐受為度，留針30min，1次/d，10d為1個療程。

1.3.2 康復(fù)治療 采用以Bobath療法為主的神經(jīng)促通訓(xùn)練，由專業(yè)康復(fù)治療師實施，指導(dǎo)患者或患者家屬進(jìn)行抑制痙攣模式良肢體位擺放［5］。訓(xùn)練內(nèi)容包括:(1)良肢位的擺放;(2)床上四肢的主動和被動活動; (3)床上體位轉(zhuǎn)移，臥－坐－站體位的轉(zhuǎn)移及床－椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練;(4)平衡訓(xùn)練;(5)步態(tài)及上下臺階的訓(xùn)練;(6)支具和輔助步行器的應(yīng)用訓(xùn)練;(7)日常生活活動 (ADL)訓(xùn)練，如穿衣、進(jìn)餐、大小便、梳頭、洗漱等生活動作的訓(xùn)練。上肢及手的功能訓(xùn)練包括肩、肘、腕、掌指及指間關(guān)節(jié)各方向的活動訓(xùn)練;下肢以步態(tài)訓(xùn)練為主，練習(xí)踏步、單足站立及轉(zhuǎn)身，逐漸過渡到下蹲至站立練習(xí)?？祻?fù)訓(xùn)練分步驟循序漸進(jìn)，針對不同患者的具體情況選用合適的促進(jìn)技術(shù)處理以及運動量。康復(fù)訓(xùn)練一般在針灸治療后的第1小時內(nèi)完成。每次訓(xùn)練30min，1次/d，10次為1個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 4組患者在治療前后均進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、血壓、心肌酶，心電圖等檢查，并由不了解本研究設(shè)計的固定第3人對治療前、后各組患者NIHSS進(jìn)行評定。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn) NIHSS參照1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《腦卒中患者臨床NIHSS標(biāo)準(zhǔn)》［6］。在治療前及治療30d后各評分1次。按照《臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)》評價療效:(1)NIHSS減少91%～100%為基本痊愈;(2)NIHSS減少46%～90%為顯著進(jìn)步;(3)NIHSS減少18% ～45%為進(jìn)步;(4)NIHSS減少0～17%為無變化;(5)NIHSS增加18%以上為惡化;(6)患者死亡。有效率=基本痊愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以 ()表示，多組間比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD法;等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床療效比較 治療30d后，對照組的總有效率為53.3%，肌氨肽苷組為60.0%，針灸康復(fù)組為66.7%，聯(lián)合治療組為93.3%。4組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。針灸康復(fù)組和肌氨肽組及聯(lián)合治療組療效與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);針灸康復(fù)組與肌氨肽組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);聯(lián)合治療組與肌氨肽苷組及針灸康復(fù)組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 各組患者治療前后NIHSS比較 4組患者治療前NIHSS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);治療30d后4組患者的NIHSS比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。治療30d后聯(lián)合治療組NIHSS與另外3組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);肌氨肽苷組、針灸康復(fù)組與對照組比較，肌氨肽苷組與針灸康復(fù)組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 不良反應(yīng) 4組在治療過程中均未出現(xiàn)再次腦血管意外、暈針、斷針、病情惡化、死亡等情況。4組在治療后復(fù)查血尿常規(guī)、血小板計數(shù)、肝腎功能等方面均無明顯異常。

表1 4組臨床療效比較(例)Table 1 Comparison of clinical efficacy in 4 groups

表2 4組治療前后NIHSS比較(，分)Table 2 Comparison of NIHSS in 4 groups before and after treatment

表2 4組治療前后NIHSS比較(，分)Table 2 Comparison of NIHSS in 4 groups before and after treatment

組別 例數(shù) 治療前 治療30d后30 17.90±3.87 7.90±4.1530 16.80±4.54 12.73±5.00肌氨肽苷組 30 18.33±3.16 13.00±3.93針灸康復(fù)組 30 17.70±5.20 11.47±4.70聯(lián)合治療組對照組

3 討論

Cochrane系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，目前對缺血性腦卒中治療最有效的措施是卒中單元、抗血小板治療、早期溶栓治療及對有心房纖顫的患者進(jìn)行抗凝治療［7］。故腦梗死發(fā)生后積極搶救缺血半暗帶，搶救梗死區(qū)周圍潛在的可逆性損傷的缺血腦組織［8］，對于改善患者預(yù)后，減少致死率至關(guān)重要。而腦卒中后肢體的功能障礙會嚴(yán)重影響患者日常生活、工作。

本研究證明肌氨肽苷聯(lián)合早期針灸康復(fù)治療對急性腦梗死在療效、NIHSS改善方面均明顯優(yōu)于對照組，優(yōu)于單用肌氨肽苷組或針灸康復(fù)組，其機制可能為:肌氨肽苷具有較強的利鈉、利尿、舒張血管平滑肌和抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)作用，且對于缺血性心、腦細(xì)胞有很強的保護作用［9］。其含有多種心腦血管活性物質(zhì)，主要成分包括心房肽、降鈣素基因相關(guān)肽 (CGRP)及三磷腺苷 (腺苷)等核苷酸 (核苷)類，此外還含有20多種氨基酸及其中間產(chǎn)物。而本研究中肌氨肽苷對腦梗死的療效與其主要成分CGRP密切相關(guān)。CGRP是一強效的舒血管多肽，在腦血液循環(huán)中有較強的舒張血管和免疫調(diào)節(jié)作用［10］。已有研究表明，外源性CGRP可顯著增加腦血流量、減少局灶性腦缺血梗死灶的體積，對缺血腦神經(jīng)元具有保護作用［11］。

大量基礎(chǔ)研究和臨床研究證明，針刺能夠改善腦血液循環(huán)，增加腦血流量，減輕腦組織損害，同時對卒中后高血黏度等血液流變指標(biāo)能產(chǎn)生非常有效地治療作用，降低血脂，改善腦微循環(huán)，及時建立病灶處的側(cè)支循環(huán)，從而有助于肢體功能的恢復(fù)，臨床癥狀的改善［12］。

研究報道，腦卒中在造成腦損傷后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上具有重新組織能力及可塑性，在條件適當(dāng)時，部分神經(jīng)元可以再生［13］，這是康復(fù)訓(xùn)練運動恢復(fù)的理論基礎(chǔ)。近年來，康復(fù)訓(xùn)練在腦梗死后的臨床應(yīng)用越來越廣泛，其中比較有代表性的是Bobath康復(fù)技術(shù)，它主張按照正常個體發(fā)育順序，利用感覺反饋輸入 (如自發(fā)性姿勢反射和平衡反應(yīng))，調(diào)節(jié)運動功能，誘發(fā)正常的運動反射輸出，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)對運動輸出重組而改善運動功能［14］。已有大量基礎(chǔ)及臨床研究證明，早期、科學(xué)、合理的康復(fù)訓(xùn)練能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，挖掘損傷修復(fù)的潛力，促使末端突觸再生，克服殘疾所造成的障礙，最大限度地恢復(fù)運動功能，降低致殘率，提高患者的生活質(zhì)量［15－16］。腦梗死發(fā)病后1～3周是最易發(fā)生合并癥的時期［17］，如肩手綜合征，肢體痙攣等，因此早期進(jìn)行針灸、康復(fù)治療，抑制合并癥，對于減少致殘率具有重大意義。

本研究中，肌氨肽苷通過外源性給予腦梗死患者CGRP等有效成分，在增加腦血流量同時減少局灶性腦缺血梗死灶的體積。針灸也通過增加腦血流量，減輕腦組織損傷，二者協(xié)同發(fā)揮對缺血腦神經(jīng)元的保護作用。康復(fù)治療則利用神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，恢復(fù)肢體功能重建，改善腦梗死后肢體功能障礙。故肌氨肽苷聯(lián)合早期針灸、康復(fù)治療對于急性腦梗死在治療后療效、NIHSS改善方面均明顯優(yōu)于不使用或單用肌氨肽苷、康復(fù)治療組，并且聯(lián)合組在治療過程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。故肌氨肽苷聯(lián)合早期針灸、康復(fù)治療的聯(lián)合治療方案，臨床療效顯著且安全有效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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