段玉雯，王 麗

尿微量清蛋白 (urine microalbuminuria，UmAlb)是診斷早期或輕微腎病損害的敏感指標(biāo)，除腎臟本身病變外，高血壓與糖尿病等心血管系統(tǒng)高危因素是導(dǎo)致UmAlb的主要原因，被認(rèn)為是腎病先兆［1］。目前UmAlb作為篩選高血壓與糖尿病早期腎損害的指標(biāo)已在臨床上廣泛應(yīng)用，但24h尿標(biāo)本留取麻煩、費(fèi)時，患者依從性差，UmAlb易受多種因素影響而具有局限性。UmAlb/尿肌酐比值 (urinary microalbumin/creatinine ratio，ACR)是近年來許多學(xué)者提出的一個反映腎臟早期損害的新指標(biāo)，腎小球?yàn)V過率相對穩(wěn)定時，ACR保持相對恒定，可較為準(zhǔn)確、客觀地反映早期腎損害的情況［2］。本文用ACR來評價其對高血壓、糖尿病以及高血壓合并糖尿病的早期腎損傷的反映價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月—2012年10月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科及內(nèi)分泌科住院，并符合條件的患者，具體分組如下: (1)高血壓組:100例，其中女46例，男54例;平均年齡 (63.3±11.2)歲;均符合2007年《中國高血壓防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)糖尿病組:100例，女38例，男62例;平均年齡 (61.2±12.9)歲;均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn); (3)高血壓合并糖尿病組:100例，女48例，男52例;平均年齡 (65.6±11.1)歲;均同時符合糖尿病、高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(4)對照組:我院體檢健康者50例，女30例，男20例;平均年齡 (52.2±12.1)歲。排除各種其他病因引起的急慢性腎臟病變、心肝腎功能衰竭、急性發(fā)熱性疾病、泌尿系感染等疾病，各組尿常規(guī)蛋白定性均為陰性。

1.2 方法 (1)對所有患者進(jìn)行尿素氮 (BUN)、血肌酐(SCr)、尿酸的生化指標(biāo)檢測。(2)ACR的檢測:留取測試對象入院第2天晨尿標(biāo)本，采用免疫比濁法檢測UmAlb，苦味酸法檢測尿肌酐 (UCr)數(shù)值，均用OLYMPUS AU2700全自動生化分析儀及其配套試劑盒檢測，計(jì)算ACR值，進(jìn)行各指標(biāo)間及各組間ACR比較。根據(jù)2005年IDF全球指南的標(biāo)準(zhǔn)［3］，ACR男性 ＞2.5mg/mmol、女性 ＞3.5mg/mmol、UmAlb＞30mg/L為腎損害陽性閾值。(3)根據(jù)高血壓不同分級，作亞組間ACR比較，分析血壓與ACR的關(guān)系。(4)根據(jù)高血壓、糖尿病不同病程分為3個亞組:病程＜5年、病程5～10年、病程＞10年，分別作亞組間ACR比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以 ()表示，非正態(tài)性分布資料進(jìn)行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換使之正態(tài)化，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組腎損害生化指標(biāo)陽性率的比較 4組患者的UA、UmAlb、ACR陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);各組腎損害生化指標(biāo)陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。各組ACR陽性率與其他腎損害生化指標(biāo)陽性率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 高血壓不同分級亞組間ACR陽性率比較 高血壓1級患者12例，ACR陽性率為8.3% (1/12);高血壓2級患者23例，ACR陽性率為8.7% (2/23);高血壓3級患者65例，ACR陽性率為7(10.8)。高血壓不同分級亞組間ACR陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);3級與1級ACR陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);2級與1級、3級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

2.3 高血壓、糖尿病不同病程亞組間ACR陽性率比較 高血壓、糖尿病不同病程亞組間ACR陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 4組腎損害生化指標(biāo)陽性率的比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of the positive rate of biochemical indices of renal damage in 4 groups

表2 高血壓與糖尿病組不同病程亞組間ACR陽性率比較Table 2 Comparison of ACR positive rate hypertension and diabetes mellitus group of different course between the subgroups

3 討論

高血壓的主要病理改變是小動脈內(nèi)膜因壓力負(fù)荷增加，引起缺血、缺氧，逐漸出現(xiàn)玻璃樣變，其中以腎小動脈的病變最明顯，主要在輸入小動脈，病變血管管腔變窄，腎小球纖維化，最終導(dǎo)致微量清蛋白尿的產(chǎn)生［4－5］;糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重和最常見的微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致終末期腎功能衰竭的主要原因之一［6］，長期的代謝紊亂導(dǎo)致腎小球高灌注與濾過膜表面負(fù)電荷的降低，增加UmAlb的排除率;高血壓合并糖尿病已非常普遍，在高血壓、糖尿病同時作用下，腎臟損害加重。早期腎損害有一定的可逆性，一旦出現(xiàn)持續(xù)性尿蛋白陽性，多數(shù)患者已進(jìn)入不可逆蛋白尿階段。因此，及早發(fā)現(xiàn)腎臟損害，及早預(yù)防、干預(yù)治療，有助于降低腎臟事件的發(fā)生率。

UmAlb是腎小球?yàn)V過膜允許通過的一種最小的蛋白，經(jīng)濾過后在近曲小管幾乎完全被吸收，因此尿中清蛋白排泄量極微，當(dāng)腎臟損傷時，可導(dǎo)致尿中清蛋白含量增加［7－9］。早期的腎損害是隱匿的，不易發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)UmAlb時表明，腎臟結(jié)構(gòu)與功能已有輕度或早期損害。UmAlb是反映早期腎小球損傷的敏感指標(biāo)，一直是目前臨床上廣為使用的評估早期腎損害的指標(biāo)，但單獨(dú)檢測UmAlb受較多因素影響，對反映腎臟功能具有一定局限性［10－11］。很多學(xué)者表明，BUN、SCr并不是反映早期腎臟損害的敏感指標(biāo)，且BUN、SCr易受高蛋白飲食、高分解代謝、發(fā)熱、運(yùn)動等腎外因素影響，故不能單獨(dú)作為反映早期腎損害的敏感指標(biāo)。陳黎紅等［12］研究結(jié)果表明，測定ACR較單獨(dú)測定UmAlb對早期腎損傷更具早期診斷價值。目前，ACR作為篩查高血壓及糖尿病早期腎損害的敏感指標(biāo)已在我國專家中達(dá)成共識。

本研究中，ACR指標(biāo)的陽性率比BUN、SCr、UA、UmAlb 4項(xiàng)指標(biāo)均高，可見5項(xiàng)指標(biāo)中ACR指標(biāo)的敏感度最高;在與對照組比較中，高血壓組、糖尿病組以及高血壓合并糖尿病組的BUN、SCr差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但3組的ACR均已升高，說明在腎臟損害早期，腎功能 (BUN、SCr)未發(fā)生明顯損害時，ACR已明顯升高，在專家共識中被認(rèn)為是腎臟損害的先兆。且UmAlb與血壓分級以及高血壓、糖尿病的病程長短密切相關(guān)，血壓越高、病程越長，ACR的陽性檢出率越高。高血壓合并糖尿病組UmAlb的檢出率高于糖尿病組，高于高血壓組，這與高血壓與糖尿病患者微量清蛋白的篩查專家共識相一致。2級與1級、3級間以及病程比較中高血壓組與高血壓合并糖尿病組間ACR指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與亞組間例數(shù)偏少、患者初次就診的病程與實(shí)際病程間可能存在偏差有關(guān)。

綜上所述，ACR指標(biāo)對高血壓、糖尿病早期腎損害的診斷有重要意義，是診斷高血壓、糖尿病早期腎損害的敏感指標(biāo)。高血壓、高血壓及糖尿病病程長會增加腎臟損害的發(fā)生、發(fā)展。近年來一系列研究顯示，積極治療UmAlb有助于改善患者心血管與腎臟預(yù)后［1］，因此，早期檢測ACR，對及早預(yù)防、干預(yù)和延緩腎臟損害的發(fā)生、發(fā)展具有重要的臨床意義。

1 孫寧玲，郭藝芳，林善錟，等.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識［J］.中華高血壓雜志，2012，20(5):423－428.

2 高陽，陳思嬌，楊紅艷，等.糖尿病腎病患者尿微量清蛋白與肌酐比值的相關(guān)因素研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，2(14):598－604.

3 盧艷慧，陸菊明，王淑玉，等.中老年人群尿白蛋白與肌酐比值的性別差異研究［J］.中華腎臟病雜志，2006，22(10):639－640.

4 Sciarretta S，Pontremoli R，Rosei EA，et al.Indepent association of ECG abnormalitieswith microalbuminuria and renal damage in hypertensive patients with hypertensive out overt cardiovascular disese:data from Italy－Develping Education and awareness on Micoalbuminuria in patients with hypertensive disease study ［J］.J Hypertens，2009，7(2):410－417.

5 潘國忠，趙彥葉，范煜東，等.原發(fā)性高血壓患者高敏C－反應(yīng)蛋白及尿微量白蛋白/尿肌酐比值的相關(guān)性 ［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2011，5(18):5341－5345.

6 潘柏申.重視尿白蛋白檢測的臨床應(yīng)用［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，32(10):1085－1087.

7 高陽，陳思嬌，楊紅艷，等.糖尿病腎病患者尿微量清蛋白與肌酐比值的相關(guān)因素研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2):598.

8 李莉，張愛軍，汪文莉.血尿酸干預(yù)對2型糖尿病早期腎病患者胱抑素C及尿微量清蛋白排泄率的影響［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(8):1303.

9 莊寧，張建東，陳懷寧，等.北京社區(qū)2型糖尿病患者尿微量白蛋白相關(guān)因素分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(6):1851.

10 管紅斌，何凱平，桓文穆，等.厄貝沙坦聯(lián)合百令膠囊對早期糖尿病腎病患者尿微量清蛋白/尿肌酐比值及超敏C反應(yīng)蛋白的影響 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(9):2934.

11 馬鈞，石冬敏.隨機(jī)尿微量白蛋白肌酐比值在糖尿病及高血壓性腎損傷診療中的價值 ［J］.中國血液流變學(xué)雜志，2012，22(1):124－127.

12 陳黎紅，傅祖植.微量白蛋白尿早期糖尿病腎病的診斷依據(jù)［J］.糖尿病新世界，2005，4(1):12－13.