李 晨，寧 群，王玉斌，從林英

不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina pectoris，UAP)是穩(wěn)定型勞累性心絞痛 (stable angina pectoris，SAP)和急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)之間的中間狀態(tài)，包括初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、靜息性心絞痛、梗死后心絞痛、變異性心絞痛以及冠狀動脈手術(shù)后心絞痛等除SAP外的所有心絞痛類型。UAP是臨床病情變化劇烈的嚴重急性冠脈綜合征，易于繼發(fā)心肌梗死或猝死。近年來他汀類藥物對心腦血管急性事件的早期預防作用得到了越來越多的循證醫(yī)學證據(jù)，本文對我院2010—2011年應用瑞舒伐他汀 (Rosuvastatin)輔助治療UAP的情況進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 檢索我院病員信息數(shù)據(jù)庫2010—2011年的UAP患者274例，均符合中華醫(yī)學會心血管病學會、中華心血管病雜志編輯委員會《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》［1］。排除病毒性心肌炎、心肌病、肺源性心臟病、風濕性心臟病、高血壓心臟病以及瓣膜性心臟病等繼發(fā)UAP患者后，進一步選取其中年齡、病程、發(fā)作情況、用藥史等基礎情況匹配的患者68例，將其隨機分為研究組和對照組，各34例。(1)研究組:男20例，女14例;年齡54～86歲，平均(68.5±7.3)歲;其中惡化勞力性心絞痛16例，初發(fā)勞力性心絞痛14例，每次發(fā)作持續(xù)15min以上的自發(fā)性心絞痛4例。(2)對照組:男15例，女19例;年齡57～79歲，平均(65.3±9.2)歲;其中惡性勞力性心絞痛13例，初發(fā)勞力性心絞痛19例，每次發(fā)作持續(xù)15min以上的自發(fā)性心絞痛2例。兩組間在性別、年齡、臨床特征方面具有均衡性。

1.2 治療方法 兩組患者均接受雙嘧達莫 (潘生丁)、硝酸脂類、β－受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物治療。研究組加用選擇性羥甲基戊二酸甲酰輔酶A(HMG－CoA)還原酶抑制劑瑞舒伐他汀 (商品名:可定，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn))，10mg/晚，口服，療程為12周。

1.3 觀察指標 (1)標準12導聯(lián)心電圖描記:檢查頻率1次/d;(2)M型二維彩色多普勒超聲心電圖檢查:檢查頻率1次/周，測量左室舒張末期室間隔厚度 (IVS)、左室后壁厚度(PW)、左室舒張期內(nèi)徑 (LV)、左房室瓣血流速度 E峰(PVE)、A峰 (PVA)以及 E/A; (3)肌酸激酶同工酶(CK－MB):研究基線及終點各檢測1次 (下同); (4)血脂:包括血清總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C);(5)血清C反應蛋白;(6)白細胞計數(shù); (7)心絞痛臨床表現(xiàn):記錄發(fā)作頻率以及每次發(fā)作持續(xù)時間。

1.4 療效判定標準 (1)顯效:同等勞力程度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，心電圖恢復正?；蛉毖許T段恢復50%以上，T波恢復直立;(2)有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，心電圖顯示缺血性ST段下移減少0.5～1.0mm以上，T波雙向或變淺;(3)無效:心絞痛癥狀無明顯緩解或仍反復發(fā)作，ST－T未恢復甚至加重，或者進展為AMI，出現(xiàn)心力衰竭或死亡。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 研究組總有效率為85.3%，對照組總有效率為55.9%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=7.1779，P=0.0276，見表1)。

2.2 兩組基線與終點臨床表現(xiàn)比較 (1)發(fā)作頻率:兩組發(fā)作頻率基線水平比較，差異無統(tǒng)計學意義 (t=0.209，P=0.8354);兩組治療終點發(fā)作頻率比較，差異有統(tǒng)計學意義 (t=2.221，P=0.0298)。(2)最長時程:兩組發(fā)作最長時程的基線水平比較，差異無統(tǒng)計學意義 (t=0.209，P=0.8349)，兩組治療終點發(fā)作最長時程比較，差異有統(tǒng)計學意義 (t=4.051，P=0.0001，見表2)。

2.3 兩組心電圖療效比較 研究組心電圖總有效率為74.5%，對照組心電圖總有效率為44.1%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=7.4415，P=0.0242，見表3)。

2.4 兩組基線及終點超聲心動圖指標比較 兩組超聲心動圖指標的基線水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。在治療終點，兩組VST、PWT、PVE比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組LV、E/A比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表4)。

2.5 兩組基線及終點血脂、C反應蛋白、白細胞計數(shù)比較兩組基線血脂、C反應蛋白、白細胞計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);治療后兩組患者上述指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表5)。

2.6 不良反應 研究組不良反應發(fā)生率為32.4%，對照組不良反應發(fā)生率為35.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=3.1625，P=0.7882，見表6);兩組均未見嚴重不良反應。

表1 兩組療效比較 (例)Table 1 Comparison of efficacy between two groups

表2 兩組基線及終點心絞痛發(fā)作頻率及最長時程比較 ()Table 2 Comparison of angina pectoris frequency and maximum duration between two groups at baseline and endpoint

表2 兩組基線及終點心絞痛發(fā)作頻率及最長時程比較 ()Table 2 Comparison of angina pectoris frequency and maximum duration between two groups at baseline and endpoint

組別 例數(shù) 發(fā)作頻率 (次)基線 終點研究組終點最長時程 (min)基線34 5.9±4.1 3.8±1.8 17.8±9.6 10.2±4.1對照組34 5.7±3.8 5.1±2.9 18.3±10.1 14.8±5.2

表3 兩組心電圖療效比較 (例)Table 3 Comparison of ECG efficacy between two groups

表4 兩組基線及終點超聲心動圖指標比較 ()Table 4 Comparison of ultrasound heartbeat graph index between two groups at baseline and endpoint

表4 兩組基線及終點超聲心動圖指標比較 ()Table 4 Comparison of ultrasound heartbeat graph index between two groups at baseline and endpoint

注:與基線比較，*P＜0.05

E/A基線組別 例數(shù) LV(mm)基線VST(mm)基線終點研究組 34 51.3±1.5 50.3±1.3* 11.8±1.2 10.5±0.8* 10.7±0.6 10.2±0.4* 40.1±0.6 44.0±1.0* 70.2±3.2 64.2±2.5* 0.58±0.230.69±0.27終點 終點PWT(mm)基線 終點PVE(cm/s)基線 終點PVA(cm/s)基線 終點*對照組 34 50.7±0.8 50.3±1.2 11.5±1.5 11.1±0.6 11.1±0.5 10.8±0.6* 39.6±2.2 40.1±1.3 63.3±2.1 64.0±1.2 0.63±0.11 0.58±0.25

表5 兩組基線及終點實驗室檢查結(jié)果比較 ()Table 5 Comparison of laboratory results between two groups at baseline and endpoint

表5 兩組基線及終點實驗室檢查結(jié)果比較 ()Table 5 Comparison of laboratory results between two groups at baseline and endpoint

注:與基線比較，*P＜0.01，▲P＜0.05

終點研究組 34 6.05±0.334.03±0.34* 3.13±0.522.33±0.30* 1.01±0.221.73±0.43* 2.55±0.452.01±0.33* 8.66±5.334.21±2.56* 7.78±2.115.53±1.57組別 例數(shù) TC(mmol/L)基線 終點LDL－C(mmol/L)基線 終點HDL－C(mmol/L)基線 終點TG(mmol/L)基線 終點CRP(mmol/L)基線 終點白細胞計數(shù) (×109/L)基線*對照組 34 6.11±0.25 5.97±0.36 3.41±0.47 3.28±0.29 1.11±0.23 1.03±0.25 2.62±0.36 2.77±0.23 8.67±5.316.07±3.01▲7.53±2.29 7.89±1.97

表6 兩組不良反應比較 (例)Table 6 Comparison of adverse reaction between two groups

3 討論

已有充分證據(jù)表明動脈硬化患者發(fā)生急性冠脈綜合征(UAP、AMI)的關(guān)鍵因素是冠狀動脈粥樣斑塊破裂及其繼發(fā)的附壁血栓形成，這些因素易導致冠狀動脈狹窄或閉塞，從而引發(fā)心肌缺血缺氧及能量代謝障礙［2］。2012年發(fā)表于《柳葉刀雜志》的JUPITER實驗已經(jīng)證實，瑞舒伐他汀能夠明顯延緩原有動脈粥樣硬化病變的進展，并降低新發(fā)病變的出現(xiàn)概率，具有降低冠狀動脈急性事件的多向性效應［3－4］。本研究結(jié)果顯示，研究組加用瑞舒伐他汀后臨床癥狀、心電圖、超聲心動圖以及實驗室檢查指標的改善均具有統(tǒng)計學意義，療效優(yōu)于對照組且不良反應并不增高，提示瑞舒伐他汀對于UAP存在明確治療作用，且安全性優(yōu)良。

本研究結(jié)果顯示瑞舒伐他汀能夠顯著減輕心肌缺血，這可能與以下作用對冠狀動脈微循環(huán)功能的改善有關(guān):(1)改善血管內(nèi)皮功能:動脈粥樣硬化患者均伴有血管內(nèi)皮前體細胞數(shù)量減少和遷移能力下降，其外周血中內(nèi)皮前體細胞水平與冠狀動脈病變嚴重程度呈負相關(guān)，而內(nèi)皮前體細胞在內(nèi)皮細胞損傷后的修復過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。瑞舒伐他汀可以促進骨髓內(nèi)皮祖細胞的動員，增加外周血中循環(huán)內(nèi)皮細胞數(shù)量，從而有效修復損傷性血管內(nèi)皮，延緩動脈粥樣硬化繼續(xù)發(fā)展［5］。 (2)減輕血管炎性反應:瑞舒伐他汀可通過調(diào)控細胞間黏附分子、炎癥相關(guān)因子和蛋白分子的表達而抑制炎癥反應，從而達到穩(wěn)定斑塊的目的［6－7］。(3)穩(wěn)定斑塊:瑞舒伐他汀通過抑制血小板聚集、促進纖溶過程，從而保持粥樣硬化斑塊穩(wěn)定，甚至促進其發(fā)生逆轉(zhuǎn)［8］。長期應用瑞舒伐他汀尚可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚 (left ventricular hypertrophy，LVH)，改善心肌順應性［2］;由于本研究時程較短，這一效應尚未表現(xiàn)。

此外，由于UAP可降低左室舒張功能，加重其供血不足狀態(tài)，所以PVE/PVA＜1，這是提示UAP嚴重程度較為敏感的指標。本研究組仍顯示PVE/PVA＜1，但在治療終點PVE數(shù)值增高和PVA數(shù)值降低均有統(tǒng)計學意義，對照組卻未出現(xiàn)相同效應，提示瑞舒伐他汀對于冠心病左心室功能減退可能尚存在一定改善作用，此作用尚未見文獻報道。

1 中華醫(yī)學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議 ［J］.中華心血管病雜志，2000，28(6):409－412.

2 Jneid H，Anderson JL，Wright RS，et al.2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non－ST－elevation myocardial infarction(updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update):a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ［J］.J Am Coll Cardiol，2012，60(7):645－681.

3 Ridker PM，Pradhan A，MacFadyen JG，et al.Cardiovascular benefits and diabetes risks of statin therapy in primary prevention:an analysis from the JUPITER trial［J］.Lancet，2012，380(9841):565 －571.

4 Albert MA，Glynn RJ，F(xiàn)onseca FA，et al.Race，ethnicity，and the efficacy of rosuvastatin in primary prevention:the Justification for the Use of Statins in Prevention:an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin(JUPITER)trial［J］.Am Heart J，2011，162(1):106 －114.

5 郭文靜，李曉燕，張紅明，等.瑞舒伐他汀鈣對冠心病患者外周血內(nèi)皮前體細胞水平的干預作用［J］.軍醫(yī)進修學院學報，2012，33(6):596－598.

6 劉繼烈.瑞舒伐他汀對不穩(wěn)定型心絞痛患者C反應蛋白的影響［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20(5):774－775.

7 張宗玉.瑞舒伐他汀對急性冠脈綜合征患者血清高敏C反應蛋白和腫瘤壞死因子α的影響［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(12):2051－2052.

8 何立鋒.他汀類藥物對動脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)的效果［J］.當代醫(yī)學，2011，18(5):31－32.