朱紅霞，王敏哲，李 英，鄧曉龍

隨著糖尿病患者數(shù)量的不斷增加，糖尿病性骨質(zhì)疏松癥(diabetic osteoporosis，DOP)已嚴(yán)重影響糖尿病患者的生存質(zhì)量，近年來(lái)越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視。如何有效地控制并治療DOP已迫在眉睫。以鈣劑、維生素D、骨吸收抑制劑 (雙磷酸鹽或降鈣素)構(gòu)成“三聯(lián)”藥物治療是目前較為公認(rèn)的治療方案。唑來(lái)膦酸鈉是一種經(jīng)靜脈給藥的雙磷酸鹽類，在治療與破骨細(xì)胞活性異常增高有關(guān)的良、惡性骨質(zhì)溶解破壞疾病中占重要地位。筆者通過(guò)觀察唑來(lái)膦酸鈉治療DOP患者治療前后臨床癥狀和骨質(zhì)疏松程度的變化，旨在證實(shí)唑來(lái)膦酸鈉治療DOP的療效，為臨床治療DOP提供一種新的治療途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2012年5月在我院內(nèi)分泌科住院的確診的DOP患者68例。將其隨機(jī)分為兩組，治療組34例，男10例，女24例;年齡58～78歲，平均65.6歲。對(duì)照組34例，男12例，女22例;年齡59～76歲，平均64.3歲。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合1999年世界衛(wèi)生組織 (WHO)確立的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)患者同時(shí)伴有腰背部疼痛，輕度外傷可發(fā)生脆性骨折;(3)骨密度儀測(cè)定存在骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》［1］。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有腎病、肝病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等慢性疾病;服用糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥、雌激素、肝素等影響骨代謝藥物。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 應(yīng)用唑來(lái)膦酸鈉凍干粉針劑 (諾華制藥有限公司生產(chǎn)，5 mg/支)。方法:1次/年，以5 mg唑來(lái)膦酸溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml中恒定速度靜脈滴注，滴注時(shí)間≥15 min。不與任何含鈣或其他藥物混合或同時(shí)靜脈給藥。同時(shí)服用阿法D3膠丸，1粒/d;鈣爾奇D片600 mg/片，1片/d，療程為1年。

1.2.2 對(duì)照組 服用阿法D3膠丸，1粒/d;鈣爾奇D片600 mg/片，1片/d，療程為1年。用藥期間不使用激素、鎮(zhèn)痛劑及其他影響緩解疼痛和骨代謝的藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛癥狀 治療前和治療2周后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度:0分為無(wú)痛;1～3分為有輕微的疼痛，患者能忍受;4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分為有漸強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受。治療前后評(píng)分減小為有效，不變或者增加為無(wú)效。

1.3.2 骨密度 (BMD)及血鈣、磷和AKP的測(cè)定 分別測(cè)定治療前和治療1年后兩組患者腰椎和髖骨BMD，血鈣、磷和堿性磷酸酶 (AKP)水平，并在治療過(guò)程中觀察藥物不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以 ()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況 治療過(guò)程中，治療組34例患者，2例中途停藥，1例更改治療方案，符合試驗(yàn)要求31例;對(duì)照組34例患者，1例中途停藥，3例更改治療方案，符合試驗(yàn)要求30例。

2.2 兩組疼痛癥狀改善情況比較 治療2周后對(duì)照組疼痛癥狀改善有效率為53.3%，治療組疼痛癥狀改善有效率為90.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組疼痛癥狀改善情況比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of pain and symptom improvement between two groups

2.3 兩組治療前后腰椎和髖骨BMD比較 治療前兩組患者腰椎和髖骨BMD值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);治療后治療組腰椎和髖骨BMD均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表2)。

2.4 兩組治療前后血鈣、磷和AKP比較 治療前兩組患者血鈣、磷和AKP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。治療后兩組患者血鈣、磷比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);治療組AKP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表3)。

表2 兩組治療前后腰椎和髖骨BMD比較 ()Table 2 Comparison of BMD in lumbar spine and hip between two groups before and after treatment

表2 兩組治療前后腰椎和髖骨BMD比較 ()Table 2 Comparison of BMD in lumbar spine and hip between two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 腰椎治療前 治療后對(duì)照組 30 0.715±0.189 0.753±0.176 0.621±0.132 0.69治療后髖部治療前8±0.153治療組 31 0.713±0.213 0.846±0.196 0.632±0.167 0.787±0.153

表3 兩組治療前后血鈣、磷和AKP比較 ()Table 3 Comparison of calcium，phosphorus and AKP between two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后血鈣、磷和AKP比較 ()Table 3 Comparison of calcium，phosphorus and AKP between two groups before and after treatment

注:AKP=堿性磷酸酶

組別 例數(shù) 血鈣(mmol/L)治療前治療后對(duì)照組 30 2.35±0.16 2.41±0.13 1.66±0.33 1.57±0.341治療后血磷(mmol/L)治療前 治療后AKP(U/L)治療前56.3±14.3151.3±13.4治療組 31 2.30±0.25 2.36±0.21 1.69±0.23 1.63±0.12145.2±16.394.2±11.5

2.5 不良反應(yīng) 治療組31例患者中出現(xiàn)發(fā)熱8例，肌肉痛或關(guān)節(jié)疼痛10例，流感樣癥狀 (寒戰(zhàn)、流涕、鼻塞)7例，胸悶、心悸1例，大部分患者癥狀在3 d內(nèi)緩解。治療前后腎功、肝功、心電圖無(wú)明顯改變，觀察期間未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、下頜骨壞死、死亡等不良事件。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易于發(fā)生骨折的全身性代謝性骨病。糖尿病與骨質(zhì)疏松癥及其骨折的關(guān)系也越來(lái)越引起人們的關(guān)注。近年來(lái)，DOP已成為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的研究熱點(diǎn)，DOP是由于糖尿病患者胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏，引起機(jī)體糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，鈣、磷、鎂等元素代謝障礙而導(dǎo)致骨量減少的一種代謝性疾病。目前對(duì)于DOP臨床上的治療藥物有3大類:促進(jìn)骨礦化、抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成藥物。主要包括鈣劑和維生素D、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、雙磷酸鹽、降鈣素及氟化物等。單純服用鈣劑和維生素D經(jīng)臨床應(yīng)用已證明效果欠佳;性激素類藥物治療起效較快，效果確實(shí)，但不良反應(yīng)較大，有可能誘發(fā)癌癥;鮭魚(yú)降鈣素能抑制骨吸收，減輕骨痛，但屬于肽類，有可能誘發(fā)抗原抗體反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)，導(dǎo)致療效逐漸下降;雙磷酸鹽類藥物是近20年來(lái)發(fā)展最為迅速的抗代謝性骨病藥物，已開(kāi)始用于DOP的治療。雙磷酸鹽具有很強(qiáng)的骨吸附能力，干擾破骨細(xì)胞活性發(fā)揮，口服類雙磷酸鹽，服用后需至少30 min保持上身直立體位，可能誘發(fā)食管炎，許多患者不能堅(jiān)持服藥，依從性不好。

唑來(lái)膦酸鈉是目前全球惟一的1次/年靜脈給藥治療各種類型骨質(zhì)疏松的雙磷酸鹽。唑來(lái)膦酸化學(xué)名2－(咪唑－1－基) －1－羥基乙烷－1，1－二磷酸一水合物，為第三代含氮雙磷酸鹽類藥物，通過(guò)影響甲羥戊酸通路，抑制破骨細(xì)胞形成及破骨細(xì)胞活性，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，恢復(fù)骨骼吸收和生成之間的平衡，從而增加BMD和骨量，有效降低發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)［2－3］。另外，唑來(lái)膦酸鈉化學(xué)結(jié)構(gòu)中的P－0－P基團(tuán)，使其富集于骨骼中的羥基磷灰石，從而使藥物進(jìn)入體內(nèi)分布代謝時(shí)具有高度骨親和力，并以原型從腎臟排泄，不被降解，是目前藥理活性最強(qiáng)的雙磷酸鹽。臨床治療中若肌酐清除率＜30 ml/min者不推薦使用，而肝功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量。

研究表明，唑來(lái)膦酸鈉5 mg，1次/年靜脈給藥3年，能降低70%的脊柱骨折、40%的髖部骨折、骨折總發(fā)生率減少40%，其通過(guò)抑制破骨細(xì)胞活性和誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡來(lái)抑制骨吸收，其抗骨吸收和抑制骨轉(zhuǎn)移作用是前幾代雙磷酸鹽的100～850倍。本研究結(jié)果表明，唑來(lái)膦酸鈉聯(lián)合阿法D3膠丸和鈣劑治療DOP，骨痛緩解快，BMD改善明顯。兩組血鈣、磷比較無(wú)差異，但治療組AKP低于對(duì)照組。

唑來(lái)膦酸鈉臨床應(yīng)用過(guò)程中常有不良反應(yīng)的報(bào)道，研究顯示其最常見(jiàn)不良反應(yīng)包括發(fā)熱、肌肉疼痛、鼻塞流涕、頭痛和關(guān)節(jié)痛［4－5］，這些癥狀常發(fā)生在靜脈滴注后3 d內(nèi)，3 d后一般自行緩解。本研究結(jié)果顯示，治療組患者不良反應(yīng)以發(fā)熱、肌痛或關(guān)節(jié)疼痛、流感樣癥狀等多見(jiàn)，且大部分患者癥狀在3 d內(nèi)緩解，并未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。有研究表明，在治療前應(yīng)用鈣劑可明顯降低頭疼、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛癥狀的發(fā)生率，原因?yàn)檫騺?lái)膦酸鈉對(duì)骨吸收抑制作用非常顯著，可導(dǎo)致血鈣水平在短時(shí)間內(nèi)降低，引起上述癥狀。本研究中不良反應(yīng)發(fā)生率偏低，也可能與患者均在治療的同時(shí)補(bǔ)充鈣劑及維生素D有關(guān)。在為期1年的觀察中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、下頜骨壞死、死亡等不良事件，因觀察時(shí)間短，樣本數(shù)量少，未對(duì)長(zhǎng)期用藥后骨折發(fā)生率的下降程度進(jìn)行評(píng)估，有待進(jìn)一步完善。

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