李志杰 張文書 常書娥

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheralneuropathy，DPN)以老年糖尿病慢性并發(fā)癥多見，是一種進(jìn)程緩慢、不可逆轉(zhuǎn)的糖尿病并發(fā)癥，患病率達(dá)50%至60%［1］，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，臨床表現(xiàn)以涼、麻、灼痛等感覺異常為主要癥狀，痛苦指數(shù)極高，容易引發(fā)足部感染、潰瘍以及壞疽，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有報(bào)道，依帕司他片(商品名:唐林)聯(lián)合胰激肽原酶腸溶片及硫辛酸膠囊治療DPN療效均優(yōu)于對(duì)照組［2-3］。為此，本研究收集觀察了86例DPN患者分別采用唐林聯(lián)合胰激肽原酶腸溶片、硫辛酸膠囊及甲鈷胺注射液進(jìn)行治療，以觀察二者之間的優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年10月至2012年10月就診住院的DPN患者86例，男46例，女40例，年齡60～78歲，平均(70.20±5.95)歲，均符合WHO糖尿病診斷的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。均通過口服降糖藥或胰島素治療，空腹血糖控制在5.0～8.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.1～11.0 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)＜7.5%，肝功能、腎功能檢測(cè)正常。將86例患者按隨機(jī)對(duì)照原則分為治療組和對(duì)照組:治療組43例，男24例，女19例，病程5月至17年，平均(8.00±3.56)年;對(duì)照組43例，男22例，女21例，病程4月至16年，平均(8.05±3.67)年。2組患者的年齡、性別、病程、血糖及HbA1c等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)符合:(1)臨床表現(xiàn)均有手腳發(fā)麻、疼痛和感覺異常、燒灼感或針刺樣疼痛、雙足踩棉花感等癥狀。(2)體征為肢體感覺減退和(或)肢體遠(yuǎn)端肌力減退;腱反射遲鈍或消失。(3)神經(jīng)肌電圖檢查示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)減慢，證實(shí)為輕、中、重度周圍神經(jīng)病變;神經(jīng)電生理檢查示下肢MCV＜45 m/s，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)＜40 m/s。(4)排除其他原因所致的周圍神經(jīng)病變者。

1.3 方法

1.3.1 給藥方法:對(duì)照組:唐林50 mg/次，口服，3次/d;甲鈷胺注射液500 μg肌注，1次/d，連續(xù)治療4周。治療組:唐林50 mg/次，口服，3次/d;胰激肽原酶腸溶片180 U/次，口服，3次/d;硫辛酸膠囊600 mg，1次/d，早餐前30 min服用，連續(xù)治療4周。服藥前后密切觀察血壓、心率及血糖的變化。治療前均簽訂接受治療同意書。

1.3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):神經(jīng)癥狀與體征參照Dyck評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］，采用自身前后對(duì)照方法。(1)顯效:癥狀消失，腱反射正常，MCV和(或)SCV增快≥5 m/s;(2)有效:癥狀緩解，腱反射有所恢復(fù)，MCV和(或)SCV增快＜5 m/s;(3)無效:癥狀無減輕，腱反射、MCV和(或)SCV無明顯改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析比較，組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 2組治療方案對(duì)患者周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響，治療后2組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的MCV、SCV較治療前均增快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組較對(duì)照組提高程度更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1，經(jīng)過4周的治療，均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表1 2組治療前后周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s，m/s，n=43)

表1 2組治療前后周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s，m/s，n=43)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，△P＜0.05

MCV SCV組別 時(shí)間正中神經(jīng) 腓總神經(jīng) 正中神經(jīng) 腓總神經(jīng)治療組 治療前 45.96±4.95 36.80±7.82 39.01±3.89 38.36±6.98治療后 52.84±5.00＊△ 46.32±9.78＊△ 43.27±4.25＊△ 46.23±6.87＊△對(duì)照組 治療前 45.46±5.20 35.58±8.56 39.29±3.49 37.24±7.22治療后 48.8±5.44* 40.3±7.13* 41.56±5.33* 41.44±7.86*

2.2 臨床療效比較 2組治療方案臨床效果比較見表2，治療組顯效22例，有效13例，總有效率可達(dá)81.3%，對(duì)照組顯效12例，有效15例，總有效率可達(dá)62.7%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療方案臨床效果比較(n，%，n=43)

3 討論

DPN是老年糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，具有發(fā)病率高、出現(xiàn)早的特點(diǎn)，是在糖代謝紊亂的基礎(chǔ)上多因素共同作用的結(jié)果，包括氧化應(yīng)激、多元醇旁路的激活、非酶促糖基化產(chǎn)物(AGE)的沉積、局部血液微循環(huán)障礙、線粒體超氧化物產(chǎn)生過多、脂代謝紊亂及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的缺乏、HbA1c的沉積、高胰島素血癥、應(yīng)激、自由基的損傷及糖尿病患者提早衰老等［5］。糖尿病時(shí)，由于長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)導(dǎo)致滋養(yǎng)神經(jīng)的血管的管壁發(fā)生基底膜增厚，透明變性，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，出現(xiàn)糖基化產(chǎn)物沉積，從而使管腔狹窄，血流量減少，導(dǎo)致缺血、缺氧，可引起氧化應(yīng)激增強(qiáng)，自由基生成過多，最終使糖基化終末產(chǎn)物形成過多，引起周圍神經(jīng)組織缺血缺氧，最終導(dǎo)致DPN。其病理變化主要為周圍神經(jīng)軸突變性和(或)脫髓鞘［6］。

唐林是一種可逆性的醛糖還原酶非競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，對(duì)醛糖還原酶具有選擇性抑制作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明唐林可顯著抑制糖尿病模型大鼠的坐骨神經(jīng)、紅細(xì)胞、視網(wǎng)膜中山梨醇的累積，提高其MCV和自主神經(jīng)功能;在神經(jīng)形態(tài)學(xué)上，唐林可改善軸突流異常，增加其坐骨神經(jīng)中有髓神經(jīng)纖維密度、腓腸神經(jīng)髓鞘厚度、軸突面積、軸突圓柱率;另外，唐林也可改善模型動(dòng)物坐骨神經(jīng)的血流并使其肌醇含量回升。有研究表明，唐林能有效地改善糖尿病多元醇代謝的紊亂，減少山梨醇和果糖在周圍神經(jīng)組織中的蓄積，增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度［7］。

胰激肽原酶腸溶片具有擴(kuò)張血管改善微循環(huán)、降低血糖，改善胰島素敏感性作用，激活纖溶酶、降低血粘度;抑制磷脂酶A2，防止血小板聚集，防止血栓形成等作用。

硫辛酸膠囊具有親水親脂的兩性理化性質(zhì)，可自由出入線粒體，是一種強(qiáng)抗氧化劑，作為丙酮酸脫氫酶和α-戊二酸脫氫酶-線粒體酶系復(fù)合物的輔助因子發(fā)揮作用。在生物體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為還原型二氫硫辛酸，可清除自由基，阻斷神經(jīng)內(nèi)氧化應(yīng)激，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管內(nèi)血流量與增強(qiáng)Na＋/K＋-ATP酶活性。可激活丙酮酸脫氫酶，使磷酸肌酸/肌醇比值以及ATP/ADP之比恢復(fù)正常，能夠清除自由基和再生抗氧化物質(zhì)，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。最初是被用于治療糖尿病腎病，后來不少研究發(fā)現(xiàn)該藥對(duì)DPN也有不錯(cuò)的效果。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示，硫辛酸膠囊能顯著改善有疼痛的DPN患者的癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度［8］。硫辛酸膠囊可能增強(qiáng)胰島素和口服降糖藥的降糖效果，因此建議定期檢測(cè)血糖，特別是開始服用本品時(shí)。某些患者中為避免血糖癥狀的發(fā)生，甚至有必要減少胰島素和口服降糖藥的劑量。

本研究中，我們采用唐林聯(lián)合胰激肽原酶腸溶片及硫辛酸膠囊治療DPN，治療4周后患者的臨床癥狀、體征明顯改善，總有效率達(dá)81.3%;治療組患者和對(duì)照組患者的周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度與治療前比較，均有明顯增加，并且治療組患者的效果要明顯好于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的MCV和SCV均有提高，治療期間患者無明顯不良反應(yīng)。偶有皮疹、皮膚瘙癢等過敏現(xiàn)象及胃部不適和倦怠等感覺，停藥后消失;本治療方案療效明顯，不良反應(yīng)少，安全性高，口服簡(jiǎn)便，老年患者依從性好，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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