邱梁 邱雁 李江

偶發(fā)前列腺癌(IDPC)是臨床以良性前列腺增生(BPH)為主要癥狀，在切除增生的前列腺組織中，病理檢查發(fā)現(xiàn)的前列腺癌(Pca)。研究表明，當(dāng)臨床不懷疑Pca而行經(jīng)尿道電切術(shù)(TURP)時(shí)，約4.50% ～9.25%的病例可在送檢標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn) Pca［1-2］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道BPH術(shù)后IDPC發(fā)生率為13%～20%，在考慮前列腺特異抗原(PSA)因素后，該比例減少6% ～8%［3］。本文旨在探討PSA相關(guān)參數(shù)區(qū)別BPH和Pca的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集我院2005年1月至2012年12月間經(jīng)TURP手術(shù)的患者臨床資料153例，根據(jù)《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》進(jìn)行回顧性分析。患者年齡49～85歲，平均(73.5±8.3)歲，術(shù)前常規(guī)行血清PSA、B超檢查及直腸指診均提示 BPH，病程最短5月，最長(zhǎng)7年，TURP切除標(biāo)本平均質(zhì)量(51.12±10.08)g，病理確診為BPH 144例，年齡53～85歲，平均(67.3±10.9)歲。Pca 9例，年齡49～80歲，平均(63.6±11.6)歲。

1.2 方法

1.2.1 患者血清PSA測(cè)定:采取空腹靜脈血3～4 ml，分離血清。術(shù)前(t1)、術(shù)后(t2)隨訪的PSA檢測(cè)均采用羅氏1010電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑為羅氏公司配套產(chǎn)品，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，測(cè)定血清t-PSA并計(jì)算f/t-PSA值。

1.2.2 超聲檢查:經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasound，TRUS)測(cè)定前列腺體積(PV)，前列腺移行區(qū)體積(TPV)。計(jì)算公式為［4-5］:前后徑×上下徑×左右徑×π/6，PSA密度(PSAD)為同期血清t-PSA測(cè)定值與PV值之比，PSA移行區(qū)密度(PSA TZD)為同期血清t-PSA測(cè)定值與TPV值之比［6］。

1.2.3 TURP切除組織體積測(cè)定:手術(shù)切除標(biāo)本全部送檢，測(cè)量其質(zhì)量、體積，經(jīng)手術(shù)移行區(qū)密度(PSA TPD)為［7］采用血清t1-t2PSA與切除組織質(zhì)量比值，同時(shí)計(jì)算每切除單位質(zhì)量的前列腺組織血清中PSA的變化。

1.2.4 PSAED測(cè)定:運(yùn)用PAS-9000病理圖文分析系統(tǒng)在顯微鏡下測(cè)量10～12個(gè)視野經(jīng)免疫組化標(biāo)記的TRUS切除標(biāo)本前列腺上皮細(xì)胞所占的面積比例參數(shù)，推算TURP組織中上皮細(xì)胞密度。PSAED=血清PSA/組織形態(tài)學(xué)測(cè)定的前列腺上皮細(xì)胞體積。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前PSA參數(shù)比較 153例經(jīng)TURP術(shù)患者，病理診斷BPH 144例，占94.1%。術(shù)前檢測(cè)血清PSA為(6.83±2.17)ng/ml，其中PSA ＜ 4 ng/ml者27例，占18.7%，PSA＞10 ng/ml者5例，占4.3%。病理診斷Pca 9例，占5.9%，術(shù)前血清PSA檢測(cè)結(jié)果為(8.13±1.51)ng/ml，PSA 均 ＜10 ng/ml。2組間 f/t-PSA 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，t1-PSA，PV，以及 PSAD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后PSA參數(shù)比較 術(shù)后2月后隨訪，發(fā)現(xiàn)BPH組血清 PSA為(2.12±0.36)ng/ml，Pca組為(0.03±0.01)ng/ml，與術(shù)前比較降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組間 PSA TZD、PSA TPD、PSAED差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 2組術(shù)前t1-PSA、f/t-PSA以及PSAD值比較(±s)

表1 2組術(shù)前t1-PSA、f/t-PSA以及PSAD值比較(±s)

注:與BPH組比較，*P＜0.05

)］BPH組(n=144) 6.83±2.17 23.65±6.90 77.66±22.45 0.098±0.0組別 t1-PSA(ng/ml) f/t-PSA(%) PV(cm3) PSAD［ng/(ml·cm3 80.33±19.66 0.115±0.02828 Pca組(n=9) 8.13±1.51 10.12±2.48*

表2 2組術(shù)后t2-PSA、PSA TZD、PSA TPD以及PSAED值比較(±s)

表2 2組術(shù)后t2-PSA、PSA TZD、PSA TPD以及PSAED值比較(±s)

注:與BPH組比較，*P＜0.05

)］BPH組(n=144)組別 t2-PSA(ng/ml) PSA TZD［ng/(ml·cm3)］PSA TPD［ng/(ml·cm3)］PSAED［ng/(ml·cm3 2.12±0.36 0.18±0.05 0.11±0.05 0.89±0.28 Pca組(n=9) 0.03±0.01* 0.23±0.07* 0.15±0.03* 0.63±0.23*

3 討論

目前，IDPC術(shù)前診斷困難的主要原因有:(1)TRUS檢查缺乏特異的超聲學(xué)特點(diǎn)，約有25% ～30%的Pca表現(xiàn)為移行區(qū)等回聲并與周圍組織混淆;(2)肛門指檢難以觸及［8］;(3)前列腺穿刺活檢不全，使得部分與BPH并存的IDPC漏檢;(4)血清PSA檢測(cè)存在灰區(qū)。PSA由前列腺腺泡及導(dǎo)管上皮分泌，目前是前列腺檢查最敏感的指標(biāo)，在篩選前列腺疾病、臨床分期、療效觀察、預(yù)后判斷等方面起著重要的作用［9］。然而臨床發(fā)現(xiàn)當(dāng)PSA＜10 ng/ml時(shí)很難定性診斷，而IDPC的PSA大多＜10 ng/ml。近年有學(xué)者報(bào)道［10-11］，引入 f/t-PSA、PSAD指標(biāo)修正PV所致的PSA誤差，可用于PSA灰區(qū)的Pca篩查。國(guó)內(nèi)外研究表明Pca的f/t-PSA、PSAD值低于BPH患者［12-13］。本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)9例IDPC患者的血清f/t-PSA比值顯著低于BPH患者組(P＜0.05)，表明f/t-PSA可以用于BPH中Pca的篩查。然而，本研究PV、PSAD比較時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)差異，說(shuō)明在IDPC中這些指標(biāo)不敏感或者沒有意義。移行帶上皮是分泌PSA的主要部位，我們運(yùn)用PAS-9000病理圖文分析系統(tǒng)測(cè)量經(jīng)病理免疫組化標(biāo)記的前列腺上皮細(xì)胞所占的面積比例參數(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，其上皮細(xì)胞所占的比例存在差異:BPH組織中間質(zhì)與標(biāo)記上皮的比例為(14.52±3.25)%，而IDPC病例中比例為(26.25±2.7)%，PSAED差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.05)［14］。同時(shí)，在計(jì)算 PSA TZD、PSA TPD時(shí)發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PSAD意義不明顯可能是:B超在測(cè)量前列腺體積時(shí)不夠精確，測(cè)量方法、手法有誤差，當(dāng)這些誤差疊加時(shí)，該指標(biāo)無(wú)參考價(jià)值。

國(guó)內(nèi)、外研究報(bào)道，術(shù)后2月后，血清PSA水平降至最低水平，并趨于穩(wěn)定［15-17］，說(shuō)明血清PSA水平與前列腺體積及移行帶體積大小密切相關(guān)，切除增生的前列腺組織是引起術(shù)后血清PSA下降的主要原因。本研究BPH術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)血清PSA水平明顯下降，切除前列腺組織可以使血清PSA水平下降(0.12±0.05)ng/(ml·g)，為臨床提供了參考。本文經(jīng)TRUP切除送檢病理診斷Pca 9例，約占5.9%。比WHO腫瘤病理學(xué)及遺傳學(xué)分類報(bào)道的要低。在病理取材時(shí)發(fā)現(xiàn)由于經(jīng)灼燒的TURP標(biāo)本變形嚴(yán)重，IDPC組織通常為多灶性、點(diǎn)狀灰黃色，體積小(＜5 mm)，肉眼難以識(shí)別，增加了取材選材的難度;并且目前病理檢查手術(shù)標(biāo)本絕大多數(shù)為非連續(xù)切片檢查，有可能漏診移行區(qū)Pca;同時(shí)由于TURP手術(shù)切除的只是前列腺移行區(qū)以及尿道周圍的組織，并不是IDPC的全部，并有殘存的可能性，這也導(dǎo)致IDPC發(fā)現(xiàn)率較低。我們分析，引入術(shù)后PSA相關(guān)水平分析，針對(duì)性增加取材組織蠟塊數(shù)量、連續(xù)切片，移行區(qū)的癌細(xì)胞被發(fā)現(xiàn)的概率將大大增加，可以增加IDPC的發(fā)現(xiàn)概率。

盡管BPH占絕大多數(shù)，但在診斷的同時(shí)應(yīng)考慮IDPC可能。有研究表明，即使是Gleason分級(jí)較低(2分)的Pca在4年內(nèi)發(fā)生進(jìn)展的可能性很低(2%)，但隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)(8～10年)，有16% ～25%發(fā)展為有臨床進(jìn)展的Pca［18］。因此，決不能延誤了對(duì)Pca的早期診斷和治療。本研究表明，在BPH患者中篩選Pca時(shí)綜合分析 PSA及 f/t-PSA值、PSAD、PSA TZD、PSA TPD以及PSAED值可有效區(qū)分BPH和Pca。

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