鄧修民 肖進(jìn)

結(jié)直腸癌并癌性梗阻多呈進(jìn)行性發(fā)展，尤其在老年患者容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、腸壞死穿孔、休克及多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。2006年6月至2011年6月我院共收治老年晚期結(jié)直腸癌并腸梗阻患者82例，其中部分患者接受梗阻近端腸管單純造瘺，近遠(yuǎn)期效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者年齡均≥60歲，術(shù)前行腸鏡及活檢病理檢查證實(shí)為惡性腫瘤，TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期，臨床病歷資料完整;排除良性病變、TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期、行一期腫瘤切除造瘺患者。82例患者中男58例，女24例，年齡60～85歲，平均(65.5±4.6)歲。腫瘤位置:升結(jié)腸4例，結(jié)腸肝曲4例，橫結(jié)腸2例，結(jié)腸脾曲6例，降結(jié)腸16例，乙狀結(jié)腸28例，直腸乙狀結(jié)腸交界14例，直腸10例。TNM分期:Ⅲ期46例，Ⅳ期36例(其中肝臟轉(zhuǎn)移26例，卵巢6例，輸尿管2例，膀胱2例)。病理類型:高分化腺癌6例，中分化腺癌18例，低分化腺癌54例，黏液腺癌4例。64例患者結(jié)腸鏡鏡身無法通過，18例勉強(qiáng)通過，58例腫瘤侵犯漿膜層外，12例直腸與子宮及直腸與膀胱間隙消失，14例提示腎盂積水，輸尿管、膀胱受侵可能，26例提示肝臟轉(zhuǎn)移。按治療方案不同將患者分成造瘺組和最佳支持治療組，造瘺組56例，最佳支持治療組26例，2組患者在性別、年齡、腫瘤位置、病理類型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 并存疾病 本組除2例患者無明顯并存病外，其余80例患者均合并有1種或多種并存病，其中高血壓46例、冠心病28例、心律失常34例、呼吸系統(tǒng)疾病42例(主要有慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、哮喘)、病毒性肝炎34例、肝硬化28例、2型糖尿病38例、慢性腎病18例。2組并存病病種構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 方法 造瘺組患者入院后予禁食、胃腸減壓、積極糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、抗生素治療等1～3 d后行手術(shù)探查。因患者一般情況較差無法耐受長時(shí)間麻醉而術(shù)前評估難以一期手術(shù)切除，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移考慮手術(shù)效果較差而僅行梗阻近端腸管造瘺。造瘺組術(shù)后采用相同的營養(yǎng)支持治療方案，待腸道功能恢復(fù)后開始腸內(nèi)營養(yǎng);最佳支持治療組因患者情況極差無法耐受麻醉及手術(shù)或因家屬原因不同意手術(shù)而僅行最佳支持治療，營養(yǎng)支持采用腸外營養(yǎng)方案，應(yīng)用3 L袋裝全營養(yǎng)混合液經(jīng)中心靜脈24 h持續(xù)均勻滴注，營養(yǎng)液的總熱量為100 ～130 kJ/(kg·d)，糖脂比為 1∶1，脂肪成分以中鏈脂肪酸為主，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白，維持血漿白蛋白＞30 g/L，必要時(shí)予輸血漿。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組患者營養(yǎng)狀況、(再)手術(shù)率、生存時(shí)間、生活質(zhì)量、滿意度調(diào)查等情況。營養(yǎng)狀況評定以病人體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血漿白蛋白及淋巴細(xì)胞數(shù)在治療前及治療后7 d的數(shù)值作為觀察指標(biāo)。造瘺組再手術(shù)率指行造瘺解除梗阻后經(jīng)營養(yǎng)支持、糾正低蛋白及水電解質(zhì)紊亂等措施，患者情況好轉(zhuǎn)且條件允許能再次手術(shù)行腫瘤切除或根治性手術(shù)切除的概率，而最佳支持治療組手術(shù)率指經(jīng)腸外營養(yǎng)治療條件好轉(zhuǎn)能行手術(shù)治療的概率。生活質(zhì)量評定以患者的生活能力、執(zhí)行角色的能力、社交能力、情緒狀態(tài)、癥狀和主觀感受(是否能夠獲得快樂、幸福、舒適、安全)作為觀察指標(biāo)(滿分100分)［1］。滿意度調(diào)查以患者入院治療后第7天發(fā)放調(diào)查表的形式進(jìn)行調(diào)查。

1.5 隨訪 全部病例隨訪采用門診復(fù)查、信訪及電話進(jìn)行隨訪，生存時(shí)間定義為住院日起至末次隨訪日或死亡所經(jīng)歷的時(shí)間，以月為單位。隨訪時(shí)間截止到2012年6月，2組中位隨訪時(shí)間為18月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料比較采用±s或中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，生存分析采用壽命表法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

其中采用開腹探查造瘺38例，腹腔鏡探查造瘺18例，56例造瘺病例根據(jù)腫瘤部位不同而采用回腸、盲腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸造瘺分別為 32、12、8、4 例。造瘺組患者在營養(yǎng)狀況比較優(yōu)于最佳支持治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1;(再)手術(shù)率、生存時(shí)間、生活質(zhì)量、滿意度調(diào)查等方面均優(yōu)于最佳支持治療組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 2。

表1 2組營養(yǎng)指標(biāo)比較±s)

表1 2組營養(yǎng)指標(biāo)比較±s)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與最佳支持治療組比較，△P＜0.05

造瘺組(n=56)45.6±6.3 48.6±3.7＊△ 19.6±2.721.8±2.5＊△ 33.6±3.7 38.6±2.7＊△ 2.56±0.643.46±0.86＊△最佳支持治療組(n=26)43.8±5.8 43.8±5.4 19.2±2.319.8±2.8 32.8±3.2 33.4±2.5 2.39±0.732.77±0.55

表2 2組治療效果指標(biāo)比較

3 討論

結(jié)直腸癌是我國常見多發(fā)的惡性腫瘤之一，中晚期患者常合并不同程度的腸梗阻。老年患者因生理或自身原因，就診時(shí)多已屬晚期，而老年患者機(jī)能儲(chǔ)備下降、并存病多而復(fù)雜，手術(shù)耐受力低，風(fēng)險(xiǎn)高［2］。結(jié)直腸癌出現(xiàn)癌性腸梗阻，處理上目前大多數(shù)學(xué)者［3］趨向在安全和患者耐受的情況下，應(yīng)盡快手術(shù)治療，治療的原則是切除腫瘤、解除梗阻。但對于情況較差無法耐受長時(shí)間腫瘤切除手術(shù)或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)效果差的晚期高齡腫瘤患者，即使已失去根治性機(jī)會(huì)，采用單純造瘺仍不失為一種安全有效的治療方法。手術(shù)目的在于解除梗阻和改善一般狀況，待患者情況好轉(zhuǎn)后再行二期手術(shù)，以期達(dá)到減瘤或預(yù)防出血、感染等并發(fā)癥的效果。但是，臨床醫(yī)師在面對高齡晚期腫瘤患者時(shí)尚需明確［4］:(1)腫瘤是否真的無法切除;(2)選擇何種造瘺方式更合適;(3)患者能否耐受手術(shù)。對能耐受手術(shù)者行梗阻近端腸管造瘺，麻醉、手術(shù)時(shí)間較短，對機(jī)體的損傷小，能夠達(dá)到解除梗阻的目的。

老年患者多為家庭甚至家族里的尊長，家庭地位較高，梗阻發(fā)生后，往往并有營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)失衡和酸堿代射紊亂等，患者生理和心理上承受巨大痛苦，也加重患者家屬精神負(fù)擔(dān)。雖然造瘺造成患者生活上的不便、生活習(xí)慣的改變［5］，但是行造瘺術(shù)后，患者腸梗阻癥狀減輕甚至消失，能經(jīng)口進(jìn)食，改善了患者的生活質(zhì)量，體現(xiàn)了人道主義精神，患者及其家屬對治療結(jié)果較滿意，滿意度調(diào)查達(dá)到92%;相對而言，僅行最佳支持治療因梗阻未能解除，滿意度調(diào)查只有38%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于病人的營養(yǎng)評定［6］，目前常用的指標(biāo)有多種，如體質(zhì)量、BMI、上臂肌圍、淋巴細(xì)胞數(shù)和血漿白蛋白等。造瘺組梗阻解除后，腸道對水電解質(zhì)重吸收功能恢復(fù)，經(jīng)過腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療，使病人獲得最佳臨床治療效果［7］。而單純腸外營養(yǎng)費(fèi)用昂貴，且難以滿足機(jī)體對熱量和蛋白的需求，營養(yǎng)狀況改善不明顯，且可造成腸黏膜屏障功能受損，導(dǎo)致腸道菌群及內(nèi)毒素易位，對機(jī)體形成二次打擊，引起腸源性全身感染，促發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征，甚至多器官功能障礙［8］。梗阻解除后及時(shí)給予合理的營養(yǎng)支持等綜合治療后，可提高患者手術(shù)的耐受性，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［9］，為再次手術(shù)行腫瘤切除創(chuàng)造條件。本組資料顯示造瘺組有32.14%的患者接受再次手術(shù)，而支持治療組手術(shù)率僅為15.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，晚期結(jié)直腸癌癌性梗阻無法耐受腫瘤切除手術(shù)的患者施行造瘺手術(shù)，能在短期內(nèi)改善患者的營養(yǎng)狀況，為再次手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，提高了患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量，患者及其家屬滿意，是一種簡便、安全、有效的治療方法。

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