王志敏 (天津市和平區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300041)

隨著生活水平的提高，有些孕婦的營養(yǎng)過剩再加上運動減少等因素，導(dǎo)致巨大兒的出生率也越來越高。巨大兒是產(chǎn)科常見的高危妊娠，對分娩方式和并發(fā)癥均有著不同的影響，為進一步探討巨大兒對母嬰的影響，本文收集我院2011年1月～2012年3月巨大兒分娩的情況進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院2011年1月～2012年3月共有1 530例產(chǎn)婦分娩，共娩出嬰兒1 552例(雙胎22例)，其中巨大兒66例，均為單胎，巨大兒發(fā)生率為4.3%(66/1 522)。66例產(chǎn)婦年齡 21～38歲，平均 26.8歲，其中初產(chǎn)婦 39例，占59.1%，經(jīng)產(chǎn)婦27例，占40.9%。孕期體質(zhì)量增長20～25 kg者46例，占69.7%，＞25 kg者20例，占30.3%，孕齡≥42周者16 例，占24.2%，40+1～41+6周者50 例，占75.8%。

66例孕婦中妊娠期糖尿病8例，占12.1%，新生兒體質(zhì)量4 000～4 100 g 21例，占 31.8%，4 101～4 500 g 33例，占50.0%，4 600 ～ 5 000 g 11 例，16.7%，＞ 5 000 g 1 例，占1.5%。

1.2 方法:了解孕期病史、宮高、腹圍、體重增加、分娩方式、有否并發(fā)癥、產(chǎn)后出血、損傷、感染、新生兒窒息、血腫等。同時選擇同期正常分娩的新生兒66例，作為對照組進行孕期和產(chǎn)程對母嬰兩方面的對照。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦宮高、腹圍和孕期體重變化:巨大兒組B超雙頂徑(9.16 ± 0.55)cm，體重增加(18.02 ± 1.22)kg，宮高(36.16 ±0.56)cm，腹圍(100.01 ±0.24)cm;對照組 B 超雙頂徑(8.16 ± 56)cm，體 重 增加 (15.16 ± 1.02)kg，宮 高(32.17 ±0.66)cm，腹圍(92.09 ± 0.29)cm;兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦宮高、腹圍和孕期體重變化(±s)

表1 兩組孕婦宮高、腹圍和孕期體重變化(±s)

項目 巨大兒組 對照組 P值B超雙頂徑(cm)9.16 ±0.55 8.16 ±56 ＜0.05體重增加(kg) 18.02 ±1.22 15.16 ±1.02 ＜0.05宮高(cm) 36.16 ±0.56 32.17 ±0.66 ＜0.05腹圍(cm)100.01 ±0.24 92.09 ±0.29 ＜0.05

2.2 兩組分娩方式比較:巨大兒組剖宮產(chǎn)46例，占69.7%，陰道順產(chǎn)8例(占12.1%)，胎吸7例(占10.6%)，產(chǎn)鉗5例(占7.6%);對照組剖宮產(chǎn)22例(占33.3%)，陰道順產(chǎn)40例(占60.6%)，胎吸2 例(占 3.0%)，產(chǎn)鉗 2 例(占 3.0%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和產(chǎn)后感染情況比較:巨大兒組產(chǎn)后出血15例，占22.7%，產(chǎn)后感染3例，占4.5%;對照組產(chǎn)后出血2例，占3.0%，無產(chǎn)后感染，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.4 兩組產(chǎn)婦新生兒窒息與血腫發(fā)生情況比較:巨大兒組新生兒窒息7例，占10.6%，發(fā)生血腫9例，占13.6%;對照組新生兒窒息2例，占3.0%，發(fā)生血腫1例，占1.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 巨大兒的發(fā)生及原因:巨大兒的發(fā)生相關(guān)因素與孕期營養(yǎng)、孕婦體質(zhì)量增加速度、妊娠期糖尿病以及糖尿病合并妊娠、遺傳因素、父母身高、過期妊娠、胎產(chǎn)次等呈正相關(guān)。孕期母體體質(zhì)量增加＞20 kg者，巨大兒發(fā)生率可由1.4% 增加至15.2%［1］。

3.2 產(chǎn)前診斷巨大兒的重要性及方法:巨大兒在分娩過程中的母嬰并發(fā)癥發(fā)生率均高于普通孕婦，多出現(xiàn)產(chǎn)程停滯，需產(chǎn)鉗助產(chǎn)或胎吸助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，易發(fā)生產(chǎn)時出血、新生兒窒息、產(chǎn)傷等［2］。在妊娠期和分娩時對母嬰的不良影響已引起廣泛重視，及時診斷有助于積極采取措施，選擇適當?shù)姆置鋾r機和方式，減少母嬰并發(fā)癥。巨大兒的診斷方法多樣，不統(tǒng)一，主要以臨床和B超測量為主。我院以準確測量腹圍、宮高，根據(jù)公式:體質(zhì)量=宮高×腹圍(肥胖者減250 g，消瘦者加250 g)計算胎兒體質(zhì)量≥4 000 g者作為產(chǎn)前診斷巨大兒指標之一;追問病史確定孕婦有無糖尿病及孕期三多一少癥狀以排除或確診糖尿病合并妊娠或GDM，B超測量胎兒雙頂徑(BPD)≥9.5 cm，股骨長(FL)≥ 7.5 cm，具備其中兩項指標可擬診。總之，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)孕婦及胎兒的臨床特征，探索一種相對準確的診斷方法，提高準確度。

3.3 選擇適當?shù)姆置浞绞椒e極預(yù)防并發(fā)癥:巨大兒的分娩時機及分娩方式極為重要，產(chǎn)前評估決定分娩方式，產(chǎn)前應(yīng)結(jié)合孕婦臨床特征如腹圍、宮高及B超等仔細篩查胎兒及骨盆大小，估計胎兒體質(zhì)量并根據(jù)巨大兒危險因素及頭盆評分，決定剖宮產(chǎn)術(shù)或陰道分娩。巨大兒分娩的母嬰并發(fā)癥使分娩危險性增加，尤其分娩后短時間內(nèi)巨大兒發(fā)生低糖血癥比例增高［1］，易導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害［2］。巨大兒發(fā)展成肥胖兒及誘發(fā)新生兒哮喘、糖尿病比例亦增加，因此選擇正確的分娩方式，提高產(chǎn)科質(zhì)量極為重要。

3.4 預(yù)防:預(yù)防巨大兒及其并發(fā)癥發(fā)生需要及早發(fā)現(xiàn)危險因素，做到以下幾點:①加強宣傳力度，從理念上糾正那種孕婦營養(yǎng)越多越好、胎兒越大越好的錯誤觀念，讓孕婦及家人了解巨大兒發(fā)生原因及危害，指導(dǎo)合理飲食。②孕早期產(chǎn)檢門診篩查出高危人群，及時診斷糖尿病。對于孕前肥胖或有巨大兒生產(chǎn)史者應(yīng)合理控制飲食，適當運動和鍛煉，避免體質(zhì)量增加過快［3］。巨大兒與糖尿病關(guān)系密切，對孕婦應(yīng)在孕中期(24～28周)行糖耐量試驗檢查以早期診斷GDM或GIGT。孕期定期產(chǎn)前檢查，測量體質(zhì)量，并以平均體質(zhì)量每周增加0.5 kg為分界線，若每周體質(zhì)量增加 ＞0.5 kg，除妊娠水腫外應(yīng)考慮巨大兒可能，應(yīng)減少食量，適當體力活動，使營養(yǎng)消耗平衡。③普及孕期知識，特別是孕晚期應(yīng)建立巨大兒預(yù)警、監(jiān)測機制，明確掌握巨大兒或發(fā)生巨大兒傾向的各種指征，提高巨大兒的產(chǎn)前診斷率。④定期B超監(jiān)測胎兒發(fā)育，進一步核實預(yù)產(chǎn)期，孕后期的超聲檢查可預(yù)測從檢查之日起35 d內(nèi)的胎兒體質(zhì)量［3］，從而明確孕后期胎兒體質(zhì)量及發(fā)展趨勢，為實施干預(yù)措施提供時間。對臨產(chǎn)前、產(chǎn)時宮高加腹圍≥140 cm，胎兒 BPD≥9.5 cm，F(xiàn)L≥7.5 cm，三者中具備兩者以上的可以擬診巨大兒。胎兒BPD加FL＞16.5 cm可作為產(chǎn)前診斷巨大兒的一項可靠指標。⑤產(chǎn)前明確診斷羊水過多。巨大兒導(dǎo)致羊水過多的原因不清，可能與巨大兒胎盤質(zhì)量較正常體質(zhì)量兒大，胎盤功能良好，胎兒血供豐富，腎血流量多、尿量多，從而導(dǎo)致羊水過多有關(guān)［4］?？山o予積極干預(yù)如引產(chǎn)，適時終止妊娠，預(yù)防過期妊娠。有資料表明，過期妊娠與巨大兒有明顯的相關(guān)性，巨大兒發(fā)生率是足月兒的7倍。⑥預(yù)防產(chǎn)后出血及新生兒產(chǎn)傷。巨大兒分娩后胎盤剝離面積大，肌纖維拉長，宮縮乏力，胎盤血竇關(guān)閉慢，易發(fā)生產(chǎn)后出血。不管以何種方式分娩，胎兒娩出后可常規(guī)注射縮宮素并肛塞卡孕栓1枚，減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血與產(chǎn)后出血，對經(jīng)陰分娩的巨大兒要避免產(chǎn)傷，如顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等。

［1］時 平，李 麗，趙惠芳.505例巨大胎兒分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(5):295.

［2］馬紅巖，蒲力力，于 力.超聲預(yù)測胎兒預(yù)期體重公式的準確性研究及應(yīng)用［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2001，9(1):52.

［3］魏 梅，袁麗娟.0～18個月嬰幼兒1990～1998年肥胖檢出率的變化趨勢分析［J］.中國兒童保健雜志，2003，11(1):27.

［4］張玉萍，季紅紅.巨大兒162例臨床分析［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1999，30(2):170.