付小武，孫研煒 (陜西省寶雞市隴縣人民醫(yī)院麻醉科，陜西 寶雞 721200)

理想的顱腦外科手術(shù)麻醉要求麻醉平穩(wěn)、循環(huán)穩(wěn)定、維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛充分，降低顱內(nèi)壓和腦代謝，蘇醒期迅速無躁動。瑞芬太尼具有起效塊、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、半衰期短、代謝不受肝、腎功能影響，長時間輸注給藥或反復(fù)注射用藥，其代謝速度無變化、體內(nèi)無蓄積，用于顱腦手術(shù)的維持有一定優(yōu)勢。本研究旨在觀察瑞芬太尼與芬太尼分別復(fù)合丙泊酚用于顱腦外科手術(shù)全身麻醉維持，對血流動力學(xué)影響及圍麻醉期不良反應(yīng)的發(fā)生情況，為顱腦手術(shù)在全身麻醉維持中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇100例ASA I～Ⅲ級全身麻醉下顱腦手術(shù)患者，年齡35～82歲，體重40～70 kg。所有患者隨機(jī)分為瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚組(觀察組)，芬太尼復(fù)合丙泊酚組(對照組)。

1.2 麻醉方法:兩組均不給術(shù)前藥物，入室常規(guī)監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。誘導(dǎo)均采用靜脈注射咪達(dá)唑倫0.05～0.075 mg/kg+芬太尼4 μg/kg+維庫溴胺1 mg/kg+丙泊酚1～2 mg/kg，氣管插管成功后機(jī)械通氣，維持PetCO230～35 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。手術(shù)中維持丙泊酚兩組同為4～8 mg/(kg·h)。術(shù)中鎮(zhèn)痛觀察組:瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)泵注，對照組間斷靜脈滴注芬太尼1～3 μg/(kg·h)，每30分鐘靜脈滴注一次。術(shù)中肌松藥使用和監(jiān)測兩組相同，收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)小于基礎(chǔ)值20%時用麻黃堿和/或阿托品處理，SBP、DBP、HR、大于基礎(chǔ)值20%時用硝酸甘油降壓處理。手術(shù)結(jié)束前兩組均在開始縫合頭皮時停藥、計時，當(dāng)患者能睜眼、自主呼吸頻率超過12次/min、呼氣末二氧化碳濃度(PetCO2)＜45 mm Hg時拔出氣管導(dǎo)管，拔管后監(jiān)測指標(biāo)正常計時結(jié)束，安靜合作送回病區(qū)監(jiān)護(hù)室。

1.3 觀察指標(biāo):觀察并記錄兩組患者入室T1、麻醉誘導(dǎo)即刻T2、插管時T3、插管后T4、開顱探查時T5、拔管時T6、出室時T7的收縮壓(SBP)、DBP(舒張壓)、HR(心率)、SpO2(脈搏氧飽合度)、拔管時間、意識狀態(tài)評分。記錄拔管時間(停藥至拔管定義為拔管時間)。于拔管及拔管30 min采用OAAS進(jìn)行意識狀態(tài)評分:5分為正常聲音呼名反應(yīng)迅速，完全清醒;4分為對正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍，語速較慢;3分為僅在大聲或反復(fù)呼喚后有反應(yīng)，言語模糊，目光呆滯;2分為僅對輕推或輕拍有反應(yīng)，昏睡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間計量資料t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料以百分率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組間比較:觀察組患者男26例，女24例，平均(57.2±8.1)歲，平均體重(62.6±7.8)kg，平均麻醉時間(100.8±15.2)min。對照組男21例，女29例，平均(56.8±5.2)歲，平均體重(63.2±8.1)kg。平均麻醉時間(101.2±20.5)min。兩組患者的年齡、性別、體重及麻醉時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者血流動力學(xué)比較:手術(shù)中麻醉維持過程中兩組SBP、DBP、HR 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，觀察組 SBP、DBP、HR波動幅度＜20%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，對照組SBP、DBP、HR波動幅度明顯，幅度＞20%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。尤其鉆顱骨和切開硬脊膜是最明顯。詳見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)變化(x±s)

2.3 兩組蘇醒及意識狀態(tài)評分比較:觀察組蘇醒時間明顯短于對照組(P＜0.01);觀察組患者拔管即刻及拔管30 min，意識狀態(tài)評分明顯高于對照組(P＜0.01及P＜0.05)，兩組傷口疼痛程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 蘇醒期觀察組與對照組比較(x±s)

3 討論

顱腦外傷后血腫、腦組織損傷、腦組織繼發(fā)性腫脹均使顱內(nèi)壓迅速升高，形成腦疝，可能導(dǎo)致死亡。因此快速、有效的急救處理是搶救成功的關(guān)鍵。腦保護(hù)是神經(jīng)外科手術(shù)麻醉管理的重要環(huán)節(jié)，提高患者生存率最有效的方法就是爭取最快時間開顱減壓，最短時間內(nèi)麻醉插管，通過控制呼吸、保證氧供、減少CO2蓄積、減少腦血管擴(kuò)張。適宜的麻醉深度、穩(wěn)定的血流動力學(xué)對麻醉安全提出了更高的要求。

丙泊酚具有起效快、半衰期短、可控性較好、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、清醒質(zhì)量高等優(yōu)點，臨床伍用鎮(zhèn)痛藥以取得完善的麻醉效果。瑞芬太尼是一種新型的阿片受體激動藥，由于含有酯結(jié)構(gòu)，主要經(jīng)血漿非特異性酯酶水解代謝，不依賴于肝、腎功能，具有快速、強(qiáng)效、超短效、長時間輸注無蓄積的顯著優(yōu)點，不僅有利于手術(shù)中血流動力學(xué)的調(diào)控，而且有利于術(shù)后從麻醉中蘇醒，重復(fù)應(yīng)用無蓄積作用，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、可控性強(qiáng)，與丙泊酚聯(lián)合可產(chǎn)生相加效應(yīng)。而芬太尼殘留作用影響術(shù)后自主呼吸恢復(fù)及術(shù)后呼吸再抑制。

本研究中瑞芬太尼和芬太尼是臨床常用劑量，瑞芬太尼和芬太尼的鎮(zhèn)痛作用相似，兩組患者麻醉誘導(dǎo)及維持中的血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，觀察組SBP、DBP明顯低于對照組，出血量也低于對照組，手術(shù)時間縮短，術(shù)中無知曉發(fā)生。觀察組拔管時間也明顯短于對照組。

有研究報道，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉能發(fā)揮各自的優(yōu)點，具有起效快、蘇醒迅速、長時間應(yīng)用無蓄積和腦保護(hù)的作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以使麻醉過程平穩(wěn)，清醒迅速［1］。本文觀察中觀察組血流動力學(xué)無明顯變化，有利于控制性降壓，方便手術(shù)操作，減少出血。另有研究表明，瑞芬太尼能促進(jìn)術(shù)后患者早期拔管，瑞芬太尼在不同輸注時間和不同用藥量時都未出現(xiàn)累積，用藥者不會出現(xiàn)明顯的呼吸抑制［2］。本文觀察中觀察組與對照組相比，觀察組自主呼吸、意識恢復(fù)明顯增快，氣管導(dǎo)管拔除早。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉用于顱腦手術(shù)能有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，麻醉維持可控性好，深度易于調(diào)節(jié)，術(shù)后恢復(fù)快，明顯優(yōu)于芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉。

［1］ Glass ps，Gan TJ，Howellsa.Revive the and of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil［J］.Anesth Aanig，1999，89(4 Suppl):S7.

［2］ Scott LJ，Perry CM.Remifentanil.Areview of its use during the inducting and maintence of generai anaesthesia［J］.Drugs，2005，65(13):1793.