王雪飛 (廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，廣西柳州市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 柳州 545006)

無痛腸鏡檢查目前使用的藥物多為芬太尼，容易出現(xiàn)血壓下降及呼吸抑制，對老年人尤其是合并有心腦血管疾病患者存在極大的安全隱患，極易出現(xiàn)急性心肌缺血、心肌梗死、腦梗死等并發(fā)癥。而福爾利對呼吸及循環(huán)抑制較輕，舒芬太尼在已知阿片類制劑中鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)且起效快，福爾利聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于無痛腸鏡麻醉值得探討。本研究通過隨機(jī)對照試驗(yàn)，觀察福爾利復(fù)合舒芬太尼在無痛腸鏡中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇ASAⅠ～Ⅲ級無痛腸鏡患者120例，年齡16～90歲，體重30～90 kg，隨機(jī)分為兩組，即福爾利復(fù)合舒芬太尼組(F組)和丙泊酚復(fù)合芬太尼組(B組)。兩組的性別、年齡、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法:患者均術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，不使用術(shù)前藥?；颊呷胧液笮袩o創(chuàng)血壓，心電圖及脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)測，并記錄其基礎(chǔ)值。開放靜脈，鼻導(dǎo)管給氧。F組先予舒芬太尼0.08～0.1 μg/kg，咪唑地西泮0.02～0.03 mg/kg靜脈推注，1 min后予福爾利(福爾利20 mg用生理鹽水稀釋到20 ml)0.2～0.3 mg/kg靜脈推注，待患者意識、睫毛反射消失后即開始檢查，如有體動(dòng)者酌情追加福爾利0.1 mg/kg左右至體動(dòng)消失。B組將芬太尼0.05 mg加入丙泊酚200 mg中緩慢靜脈推注，直至患者意識、睫毛反射消失后即開始檢查，如有體動(dòng)者追加0.06～1 mg/kg丙泊酚。

1.3 觀察指標(biāo):觀察麻醉效果，監(jiān)測并記錄誘導(dǎo)前，誘導(dǎo)后，檢查后的MAP、HR、RR、SpO2及不良反應(yīng)等(頭暈、惡心、嘔吐)。

1.4 麻醉效果分級標(biāo)準(zhǔn):1級:患者安靜，檢查時(shí)無肢體活動(dòng)。2級:檢查時(shí)患者輕微無意識活動(dòng)，但不影響檢查。3級:檢查過程中患者明顯肢體活動(dòng)，影響檢查。以1級加2級計(jì)算總有效率。

2 結(jié)果

2.1 麻醉鎮(zhèn)痛效果:兩組麻醉效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較

2.2 術(shù)中生命征情況:兩組患者誘導(dǎo)后MAP、HR、RR、SpO2均有所下降，B組下降尤其明顯，與F組及誘導(dǎo)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，F(xiàn)組誘導(dǎo)后與誘導(dǎo)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者檢查后 MAP、HR、RR、SpO2兩組之間及兩組與誘導(dǎo)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、檢查后MAP、HR、RR、SpO2比較(n=60，±s)

表2 誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、檢查后MAP、HR、RR、SpO2比較(n=60，±s)

注:與B組誘導(dǎo)后比較，①P＜0.05;B組與誘導(dǎo)前比較，②P＜0.05

指標(biāo) 組別 誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后 檢查后MAP(mm Hg) F組 85±10 82±8①84±9 B組 86±9 68±15② 83±7 HR(次/min) F組 81±11 79±9① 82±10 B組 79±14 70±11② 78±13 RR(次/min) F組 20±2 19±3① 20±3 B組 21±4 14±2② 20±2 SpO2(%) F組 96±3 94±4① 96±3 B組 95±4 90±5②95±3

2.3 手術(shù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間:兩組患者手術(shù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 不良反應(yīng):F組有2例患者出現(xiàn)頭暈，惡心嘔吐，用胃復(fù)安10 mg靜脈推注后好轉(zhuǎn)。B組有2例患者誘導(dǎo)后出現(xiàn)SpO2下降至80%以下，經(jīng)托下頜后沒有好轉(zhuǎn)，患者呼吸暫停，經(jīng)面罩加壓給氧后SpO2及呼吸恢復(fù)正常，有13例患者患者誘導(dǎo)后血壓低于基礎(chǔ)值30%以上，用升壓藥處理后恢復(fù)正常。兩組患者均安全離院，無后遺癥。

3 討論

近年來，丙泊酚由于起效快、作用時(shí)間短、清除迅速、沒有蓄積和不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉和無痛門診內(nèi)窺鏡檢查［1］。目前國內(nèi)大多數(shù)采用丙泊酚加芬太尼應(yīng)用于無痛內(nèi)窺鏡檢查，但丙泊酚對心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)均有明顯的抑制作用，雖然分子機(jī)制不清楚，但是目前有很多證據(jù)表明丙泊酚可能抑制人體交感-腎上腺系統(tǒng)，抑制壓力感受器的血壓調(diào)節(jié)作用，從而使動(dòng)脈血壓下降［2］。而門診無痛內(nèi)窺鏡檢查不同于住院患者，往往沒有完善的術(shù)前檢查如心電圖及心肺功能檢查等，且腸鏡檢查多為老年患者，心肺功能差，并發(fā)癥多，術(shù)中如果出現(xiàn)血壓下降或缺氧時(shí)容易出現(xiàn)心肌缺血，急性心肌梗死或腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，給門診無痛麻醉帶來極大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在檢查前一定要詳細(xì)詢問病史，術(shù)中密切觀察生命體征，心電監(jiān)測，備有心肺復(fù)蘇的設(shè)備及藥品，出現(xiàn)情況及時(shí)處理，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

福爾利具有起效快，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，且無精神不良反應(yīng)，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯抑制作用［3］，還有文獻(xiàn)報(bào)道其對腦缺氧也有保護(hù)作用［4］，但是福爾利存在肌震顫或者不自主肌肉運(yùn)動(dòng)的不良反應(yīng)。咪唑地西泮有明顯的順行性遺忘作用［5］，而且小劑量咪唑地西泮(0.03 mg/kg)就很突出［6］。舒芬太尼是一種人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，其效能為芬太尼的5～10倍，而安全范圍是芬太尼的100倍，舒芬太尼不引起組胺釋放和兒茶酚胺升高，在平衡麻醉中，舒芬太尼使循環(huán)更穩(wěn)定［7］。而且舒芬太尼在給藥后2.7小時(shí)僅有2.5%殘留于體內(nèi)，再嗎啡化的可能性?。?］。王玲英等人研究發(fā)現(xiàn)舒芬太尼在低于0.1 μg/kg時(shí)對門診無痛手術(shù)可以達(dá)到很好的鎮(zhèn)痛效果，而且對呼吸抑制作用不明顯［9］。筆者采用分離復(fù)合舒芬太尼及小劑量咪唑地西泮用于無痛腸鏡，不僅有良好的麻醉效果，且麻醉過程平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)及呼吸平穩(wěn)，血壓及SpO2基本無明顯下降，在用福爾利之前給予舒芬太尼及小劑量咪唑地西泮，能有效抑制福爾利的肌痙攣及肌顫現(xiàn)象，使檢查術(shù)能順利進(jìn)行，也避免了術(shù)中因患者突然肌動(dòng)造成機(jī)械性腸穿孔等并發(fā)癥。

綜上所述，福爾利復(fù)合舒芬太尼及咪唑地西泮靜脈麻醉用于無痛腸鏡檢查術(shù)，由于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相結(jié)合，既減少了福爾利用量，減少其不良反應(yīng)，也能有效避免及抑制福爾利的不良反應(yīng)，而且麻醉效果好，對血流動(dòng)力學(xué)及呼吸系統(tǒng)影響小，極大的減少了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，是一種安全、可靠、值得推廣的麻醉方法。

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