馬旅明，何 川，譚勇明 (廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院ICU，廣西 貴港 537100)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是ICU較常見危急重癥，機械通氣是其治療的基礎(chǔ)，治療過程中肺保護(hù)性通氣策略已形成共識，有利于避免氣壓傷(VALI)的發(fā)生，但不利于萎陷肺泡復(fù)張［1-2］。為使萎陷肺泡復(fù)張，將肺復(fù)張(RM)作為ARDS機械通氣常用方法。RM是持續(xù)增加肺內(nèi)壓，以達(dá)到盡量多的萎陷肺泡單位復(fù)張，改善通氣/血流比例失調(diào)?？刂菩苑闻蛎浄?SI)是肺復(fù)張幾種手法之一，是最受關(guān)注、最常用的方法。我院綜合ICU對2008年～2011年16例ARDS患者采用肺開放策略SI治療，動態(tài)觀察患者的動脈血氣指標(biāo)［PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)］、CVP和MAP的變化，獲得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:診斷符合1999年全國危重病會議制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。重癥ARDS的入選標(biāo)準(zhǔn):①急性起病;②需正壓機械通氣支持;③嚴(yán)重低氧血癥:不論PEEP水平，測得氧合指數(shù)≤200 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa);④X線胸片或胸部CT示肺水腫浸潤影;⑤沒有左房高壓的臨床證據(jù)。本組16例患者中，男10例，女6例;年齡14～70歲，平均(42.3±13.5)歲。7例重癥肺炎，3例多根肋骨骨折并肺挫傷，2例肺癌術(shù)后支氣管胸膜瘺并膿胸、肺炎，2例重型顱腦損傷伴吸入性肺炎，1例口服農(nóng)藥中毒，1例重癥胰腺炎。

1.2 方法

1.2.1 RM前準(zhǔn)備:16例患者開始均經(jīng)口、鼻氣管插管或氣管切開術(shù)，所有患者在RM前予呼吸機進(jìn)行肺保護(hù)性通氣，采用壓力控制或容量控制模式，參數(shù)設(shè)置:維持潮氣量在5～8 ml/kg;PEEP限制在5～15 cm H2O;氧濃度(FiO2)開始可給50% ～100%。予適宜靜脈用藥鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，調(diào)整劑量至患者Ramsay評分(3～4級)。達(dá)到最佳人與呼吸機同步。CVP維持在8～15 mm Hg，監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測CVP。橈動脈置管持續(xù)監(jiān)測MAP。

1.2.2 呼吸機設(shè)置:設(shè)為持續(xù)正壓通氣(CPAP)/自主呼吸模式(指令頻率=0)，間斷給予足夠的氣道壓力(往往為30～40 cm H2O，1 cm H2O≈0.098 kPa)，并持續(xù)30 ～40 s。再恢復(fù)原呼吸機輔助呼吸模式，并根據(jù)血氣分析、脈氧調(diào)節(jié)PEEP到最佳值。

1.2.3 監(jiān)測指標(biāo):RM實施前、RM實施后30 min、4 h，動態(tài)監(jiān)測以下指標(biāo):動脈血氣指標(biāo)和CVP、MAP。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法:采用自身配對t檢驗，P＜0.05為差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RM實施前、RM 實施后30 min、4 h及 CVP、MAP的變化:實施 RM 后30 min、4 h、PaO2、PaO2/FiO2明顯增高，與實施RM前比較，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);CVP、MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，表明均無明顯變化。見表1。

表1 RM實施前、RM實施后30 min、4 h動態(tài)監(jiān)測以下指標(biāo):動脈血氣指標(biāo)和CVP、MAP變化(±s)

表1 RM實施前、RM實施后30 min、4 h動態(tài)監(jiān)測以下指標(biāo):動脈血氣指標(biāo)和CVP、MAP變化(±s)

檢測時間 例數(shù) PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) PaO2/FiO2 MAP(mm Hg) CVP(cm H2O)RM前 16 68.1±26.4 37.3±7.2 123.5±45.6 85.5±8.6 11.5±3.2 RM后30 min 16 80.9±31.4 35.3±7.8 141.2±35.7 88.4±8.2 11.3±2.0 RM后4 h 16 76.0±33.5 34.4±7.8 127.6±27.5 87.5±8.911.8±2.5

2.2 療效:16例患者經(jīng)SI和肺保護(hù)性機械通氣治療后，氧合指數(shù)明顯改善，低氧血癥很快得到糾正，呼吸窘迫癥狀得到緩解。16例患者病情得到控制，有效率(RM實施后PaO2上升≥15%視有效)為100%。但最終結(jié)局，其中6例死亡，均因合并多器官功能障礙綜合征，最后死于多器官功能衰竭。

3 討論

ARDS指由于肺內(nèi)或肺外原因引起肺毛細(xì)血管滲透性增加形成肺水腫，導(dǎo)致急性低氧性呼吸功能不全，以肺容積明顯減少，肺順應(yīng)性降低，嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)為其重要病理生理特征。同時實施肺保護(hù)性通氣策略和RM作為ARDS機械通氣的標(biāo)準(zhǔn)方法。

RM的必要性。就是ARDS為什么要RM，RM的好處有:減少分流，改善氧合，降低FiO2至安全范圍;減少肺泡因潮氣量反復(fù)開關(guān)引起高剪切力和對肺表面活性物質(zhì)的“擠奶樣”作用，避免VALI;減輕生物傷，減少或阻止肺間質(zhì)的液體向肺泡內(nèi)的滲透，減輕肺水腫［3］。

本資料表明SI后能顯著改善氧合。原因:給予氣道較高的壓力，使基底肺已萎陷肺泡復(fù)張，參與氣體交換的肺泡顯著增加，從而減少了肺內(nèi)分流，改善通氣/血流比例，使肺部氧合增加;RM持續(xù)一定的時間，有助于時間常數(shù)不同的沒有實變肺泡開放，并使復(fù)張的肺泡保持開放狀態(tài)，也增加了肺部的氧合［4］。

SI對血流動力穩(wěn)定性影響。本觀察16例ARDS患者，均能耐受20～40 s的屏氣過程。14例患者屏氣時CVP明顯增加，8例患者M(jìn)AP升高或降低，屏氣結(jié)束后，CVP、MAP均能很快恢復(fù)至SI前水平，因此，從觀察16例患者CVP和MAPD的變化得出結(jié)論，應(yīng)用SI對患者血流動力學(xué)干擾小，是安全的。SI對血流動力學(xué)的影響，可能與SI短暫過高氣道壓引起胸腔內(nèi)壓短暫增加，壓迫心臟，導(dǎo)致右心房壓升高，回心血量流減少有關(guān)，常是一過性的。但對于循環(huán)不穩(wěn)定的患者，如心臟功能不完善的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用此方法，若實施RM，必須首先保證充足容量狀態(tài)。

RM與肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合應(yīng)用是安全可靠的。應(yīng)用RM尚需要注意以下事項:①在ARDS早期(滲出期)時應(yīng)用RM效果較好，滲出液容易在加壓后移動、氣道容易開放;ARDS纖維增生期由于肺實質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷、實變或明顯纖維化形成，胸壁順應(yīng)性較差時，對肺泡復(fù)張有限制作用，使 RM的效果下降;②吸氧濃度過高，復(fù)張的肺泡可能會因去氮氣化、氧氣吸收過快而在短時間內(nèi)再次萎陷，因此，復(fù)張后吸氧濃度應(yīng)盡可能降低至可以維持氧合的最低水平 ;③應(yīng)用RM后復(fù)張后，避免任何不必要的呼吸機斷離(如開放性吸痰時)或改變已建立的呼吸機設(shè)置，已復(fù)張的肺泡會再次萎陷，再通氣時需要重新實施RM，應(yīng)用持續(xù)密閉吸痰系統(tǒng)，因此要盡量減少斷開呼吸機的次數(shù)［5］;④應(yīng)用SI每天不多于4次。

完全的肺保護(hù)應(yīng)同時實施肺保護(hù)性通氣策略和RM，但至今有些問題尚未找到答案。如RM的關(guān)鍵參數(shù)，如肺復(fù)張壓力、充分RM后最佳PEEP和潮氣量如何選擇、對患者具體情況，哪一種復(fù)張效果監(jiān)測效果最適合［3］，均待進(jìn)一步研究。筆者觀察16例ARDS患者，多存在程度不同的肺不張，結(jié)合ARDS病因(肺內(nèi)源性或肺外源性)，打開塌陷的肺泡所需的跨肺壓也不同。實施RM時，需要的合適的肺復(fù)張壓力也不同，肺內(nèi)源的ARDS和/或肺不張多患者肺復(fù)張壓力適當(dāng)增高，肺外源性ARDS和/或肺不張程度少的患復(fù)張壓力適當(dāng)降低。RM后予PEEP 12～20 cm H2O防止呼氣末肺泡塌陷，維持呼吸平臺壓不超過30 cm H2O，可顯著改善ARDS患者低氧性呼吸功能不全，同時避免PEEP對血流動力學(xué)的不良影響。多項研究與薈萃分析表明，保持呼吸平臺壓≤30 cm H2O，中等量的潮氣量是允許。

總之，肺保護(hù)性通氣聯(lián)合RM能改善ARDS患者氧合，并且降低氣道壓，改善肺順應(yīng)性，而對血壓和心率無明顯影響。

［1］ 劉又寧.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(14):203.

［2］ Atabai K，Matthay MA.The pulmonary physician incritical care.5:Acute lung injury and the acute respir-atory distress syndrome:definition and epidemiology［J］.Thorax，2002，57(5):452.

［3］ 俞森洋.機械通氣臨床實踐［J］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:197，202.

［4］ Halbertsma FJ，van der Hoeven JG.Lung recruitmentduring mechanical positive pressure ventilation in thePICU:what can be learned from the literature［J］.Anaesthesia，2005，60(8):779.

［5］ 翁心植，王 辰.呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征.呼吸內(nèi)科專題講座［M］.鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2005:279-289.