侯進(jìn)義 (南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221003)

隨著人們生活水平的提高、生活習(xí)慣的改變以及社會(huì)人口老齡化的出現(xiàn)，腦卒中的發(fā)生率日益升高。研究調(diào)查顯示:當(dāng)患者發(fā)生腦卒中之后，大約有64%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，1/3的患者會(huì)最終發(fā)展為癡呆［1-3］，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。因此，腦卒中后的認(rèn)知功能障礙的恢復(fù)已經(jīng)成為近年來(lái)神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科的研究重點(diǎn)。在臨床上，治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的藥物較多，多項(xiàng)研究證實(shí)腦復(fù)康可以有效的改善認(rèn)知功能，且不良反應(yīng)較?。?-5］。本研究旨在通過(guò)觀(guān)察腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的藥物使用情況，探討腦復(fù)康聯(lián)合多奈哌齊對(duì)治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①所有入選病例的診斷均符合2006年版《中國(guó)腦血管病防治指南》中的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI確診;②查體合作，神志清楚，無(wú)明顯聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、言語(yǔ)功能等障礙;③可以獨(dú)立完成或在外人輔助下完成MMSE評(píng)分量表;④年齡20～75歲的男性患者，或者非妊娠期及非哺乳期女性患者;⑤簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①在腦卒中之前已經(jīng)存在認(rèn)知功能障礙的患者;②有腦出血傾向的患者;③存在肝腎等臟器、血液、內(nèi)分泌或其他全身系統(tǒng)性疾病，難以完成臨床試驗(yàn)方案;④不能耐受口服藥物或有明顯吸收障礙疾病病史。

1.1.3 一般資料:根據(jù)制定的排除與納入標(biāo)準(zhǔn)，選取2010年2月～2013年2月在徐州市中醫(yī)院住院治療的腦卒中后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的患者80例。所有納入患者按照數(shù)字隨機(jī)分組方法平均分為治療組和對(duì)照組。治療組40例，其中男24例，女16例，平均(62.4±6.3)歲;對(duì)照組40例，其中男23例，女17例，平均(63.1±7.3)歲。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、病程時(shí)間等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組:對(duì)照組患者給予神經(jīng)內(nèi)科腦卒中后常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括控制血壓、控制血糖、脫水、改善腦血管循環(huán)等治療，同時(shí)給予相對(duì)應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練以及心理療法。

1.2.2 治療組:在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用腦復(fù)康聯(lián)合多奈哌齊。腦復(fù)康4 g加入250 ml生理鹽水中靜脈滴注，1次/d;多奈哌齊5 mg，1次/晚口服。兩組治療療程均為4周，在治療過(guò)程中根據(jù)患者癥狀的緩解程度以及身體基礎(chǔ)狀況，來(lái)調(diào)節(jié)受試藥物的劑量，以期達(dá)到藥物的最大的療效。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］:采用MMSE評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)定，它包括由定向力、記憶力、注意力及計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力等五部分組成，總分為30分。當(dāng)MMSE評(píng)分分值增加≥4分時(shí)為顯效;當(dāng)MMSE評(píng)分分值增加1～3分為有效;當(dāng)MMSE評(píng)分分值為不變或降低時(shí)為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)來(lái)表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)MSE量表評(píng)分比較:治療前兩組患者的MMSE量表各子項(xiàng)目評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組患者治療前后MMSE量表的總分、定向力、記憶力、語(yǔ)言能力子項(xiàng)目的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組患者治療前后MMSE量表總分及各子項(xiàng)目的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者治療前后MMSE總分及子項(xiàng)目評(píng)分比較(±s)

表1 兩組腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者治療前后MMSE總分及子項(xiàng)目評(píng)分比較(±s)

注:與治療前相比較，①P＜0.05;與對(duì)照組相比較，②

項(xiàng)目 對(duì)照組治療前 4周后治療組治療前 4周后定向力 5.72±0.83 5.91±0.79① 5.67±0.90 7.43±1.05②記憶力 1.58±0.47 1.72±0.54① 1.52±0.53 2.27±0.89②注意力和計(jì)算力 3.03±0.93 3.22±0.95 3.14±0.87 3.26±1.02回憶能力 1.61±1.13 1.82±1.07 1.58±1.10 1.86±1.03語(yǔ)言能力 5.47±1.06 5.85±1.14① 5.48±1.12 6.89±1.07②總分 17.12±2.45 17.66±2.31① 17.41±2.87 22.01±3.14②

2.2 兩組患者治療前后臨床療效比較:治療組總有效率為92.50%，對(duì)照組總有效率為72.50%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.54，P=0.019)。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者臨床療效比較(例，%)

3 討論

腦卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙是臨床上比較常見(jiàn)的腦卒中并發(fā)癥，它會(huì)明顯降低患者的生活質(zhì)量及生活的信心，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。大量的研究資料證實(shí)，腦血管的病變是腦卒中后發(fā)生認(rèn)知功能的根本原因，由于腦血管病變累及到與人體的認(rèn)知、情感調(diào)節(jié)相關(guān)的位點(diǎn)后引發(fā)一系列的認(rèn)知功能障礙［7-8］。該病變的最主要病理改變?yōu)槲⒀懿∽?，從而出現(xiàn)全腦廣泛的血流量減少和氧代謝的異常［9］，目前針對(duì)本病的藥物主要是腦細(xì)胞活化劑和腦血管擴(kuò)張劑［10-11］。

腦復(fù)康屬于γ-氨咯酸的環(huán)化衍生物，具有激活、修復(fù)腦神經(jīng)細(xì)胞的作用，使得大腦中ADP有效轉(zhuǎn)化為ATP，明顯改善大腦內(nèi)的代謝能量供應(yīng)狀況［12］。白潔等在臨床研究中發(fā)現(xiàn)腦復(fù)康可以有效改善患者的臨床癥狀，加速受損神經(jīng)的修復(fù)［13］。余恩欣等在進(jìn)行血管癡呆型大鼠的研究中證實(shí):在急性腦卒中后大腦中的海馬組織各單胺類(lèi)遞質(zhì)的含量會(huì)出現(xiàn)顯著性的降低，而給予腦復(fù)康治療后發(fā)現(xiàn)模型大鼠海馬組織中單胺類(lèi)遞質(zhì)的含量明顯升高，可以顯著的改善模型大鼠認(rèn)知功能的障礙［14］。多奈哌齊屬于乙酰膽堿酯酶抑制劑，它可以提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)中大腦皮質(zhì)及基底節(jié)神經(jīng)突觸中乙酰膽堿的濃度，可以改善患者的認(rèn)知功能，提高生活治療［15］。Tanaka等進(jìn)行的臨床對(duì)照試驗(yàn)中顯示多奈哌齊可以提高腦卒中患者的局部腦血流，來(lái)改善腦卒中后失語(yǔ)癥的預(yù)后［16］。同時(shí)本研究也證實(shí)多奈哌齊可以有效維持腦內(nèi)萘乙酸水平，對(duì)腦神經(jīng)細(xì)胞起到保護(hù)的作用，從而改善腦神經(jīng)行為［16］。

在臨床運(yùn)用腦復(fù)康聯(lián)合多奈哌齊治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙，治療組經(jīng)過(guò)4周治療后，定向力、記憶力、語(yǔ)言能力均有不同程度的改善。由于治療時(shí)間相對(duì)較短，在注意力和計(jì)算力、回憶力兩個(gè)方面的改善尚不明顯。治療組在治療4周后MMSE總評(píng)分(22.01±3.14)分，明顯優(yōu)于治療前MMSE總評(píng)分(17.41±2.87)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療4周后治療組的臨場(chǎng)有效率達(dá)到92.50%，明顯優(yōu)于對(duì)照組(72.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見(jiàn)，在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用腦復(fù)康聯(lián)合多奈哌齊可以有效改善腦卒中后認(rèn)知功能障礙的程度，可以在臨床上推廣使用。

［1］ Guo M，Gao L，Zhang G，et al.Prevalence of dementia and mild cognitive impairment in the elderly living in nursing and veteran care homes in Xi'an［J］.China J Neurol Sci，2012，312(1-2):39.

［2］ 林楚卿，劉滿(mǎn)芬，王文峰.尼莫地平治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的療效觀(guān)察［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(6):863.

［3］ Muangpaisan W，Petcharat C，Srinonprasert V.Prevalence of potentially reversible conditions in dementia and mild cognitive impairment in a geriatric clinic［J］.Geriatr Gerontol Int，2012，12(1):59.

［4］ 孫為生.神經(jīng)節(jié)苷脂對(duì)腦卒中后神經(jīng)功能障礙的影響［J］. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(17):156.

［5］ 陳明磊，劉 芳.依達(dá)拉奉聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療急性腦梗死臨床觀(guān)察［J］. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(8):78，81.

［6］ Ramirez M，Teresi JA，Holmes D，et al.Differential item funetioning(DIF)and the Mini-Mental State Examination(MMSE).Overview，sample，and issues of translation［J］.Med Care，2006，44(11 Suppl 3):S95.

［7］ Laukka EJ，Jones S，F(xiàn)ratiglioni L，et al.Cognitive funetioning in preclimeical vascular dementia:a 6-year follow-up［J］.Stroke，2004，35(8):1805.

［8］ Garrett KD，Paul RH，Libon DJ，et al.Defining the diagnosis of vascular dementia［J］.Appl Neuropsychol，2004，11(4):202.

［9］ Wallin A，Sjogren M，Edman A，et al.Symptoms，vascular risk factors and bloodhrain harrier function in relation to CT white-matter changes in dementia［J］.Eeural，2000，44(4):229.

［10］ Black SE.Vascular cognitive impairment:epidemiology，subtypes，diagnosis and management［J］.J R Coll Physicians Edinb，2011，41(1):49.

［11］ 盧曉航，陳丹娜.血管性認(rèn)知障礙的研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(1):148.

［12］ 楊尊彝.舒血寧聯(lián)合腦復(fù)康治療血管性癡呆認(rèn)知功能障礙療效觀(guān)察［J］. 山東醫(yī)藥，2010，50(29):99.

［13］ 白 潔，齊寶奎.腦復(fù)康治療血管性認(rèn)知功能障礙療效觀(guān)察［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30(4):429.

［14］ 余恩欣，王 芳，常永志，等.腦復(fù)康軟膠囊對(duì)血管性癡呆大鼠學(xué)習(xí)記憶功能的影響［J］.中國(guó)新藥雜志，2008，17(1):33.

［15］ Kavian H，Schneider LS.Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia:a meta analysis of randomized controlled trials［J］.Lancet Neurol，2007，6(9):782.

［16］ Tanaka Y，Miyazaki M，Albert ML.Effects of increased cholinergic activity on naming in aphasia［J］.Lancet，1997，350(2):116.