王俊偉，金心富，張發(fā)強(qiáng)，楊 華 (四川省自貢市第四人民醫(yī)院普外二科，四川 自貢 643000)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是臨床上的常見(jiàn)疾病，目前對(duì)DVT治療方法以溶栓、抗凝和手術(shù)取栓為主，大多數(shù) DVT患者及時(shí)經(jīng)溶栓、抗凝等治療可達(dá)到較滿意的治療效果。溶栓治療是目前治療DVT的主要方法，給藥途徑有經(jīng)外周靜脈溶栓和經(jīng)導(dǎo)管灌注溶栓。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我科2010年9月～2011年10月對(duì)收治的54例患者分別經(jīng)導(dǎo)管溶栓和經(jīng)外周靜脈溶栓;54例患者經(jīng)彩色多普勒超聲和靜脈造影確診為DVT;隨機(jī)分為兩組，觀察組27例，男9例，女18例，年齡37～71歲;對(duì)照組27例，男7例，女20例，年齡41～73歲。術(shù)后門(mén)診隨訪6月。兩組患者性別、年齡、病情等方面無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn):診斷參照《周?chē)o脈疾病學(xué)》制定的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①3個(gè)月內(nèi)有腦出血和(或)手術(shù)史、1月內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血者和手術(shù)史;②患肢伴有較重感染;③急性期髂-股靜脈或全下肢DVT;④難治性高血壓(血壓＞180/110 mm Hg，1 mm Hg=0.1333 kPa)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組(經(jīng)周?chē)o脈溶栓):采用常規(guī)經(jīng)上肢手背或下肢足背靜脈網(wǎng)建立靜脈通道，使溶栓藥物進(jìn)入血液循環(huán)達(dá)到治療目的。應(yīng)用尿激酶16萬(wàn)～20萬(wàn)U加入5%葡萄糖注射液45 ml靜脈滴注，4 h內(nèi)微泵注入，共用7 d。同時(shí)加用低分子肝素(40 mg，皮下注射，2次/d)，連用7 d。在低分子肝素開(kāi)始的首日或次日即開(kāi)始重疊華法林，監(jiān)測(cè)INR，當(dāng)INR連續(xù)2 d達(dá)到2以上，即停止低分子肝素的使用?？诜A法林片，根據(jù)INR調(diào)整劑量，連用3個(gè)月。

1.3.2 觀察組(經(jīng)導(dǎo)管溶栓):先由右側(cè)肱靜脈置入臨時(shí)濾網(wǎng)，放在腎靜脈下方腔靜脈內(nèi)［1］。然后經(jīng)患側(cè)或健側(cè)腘靜脈徑路置管，同時(shí)進(jìn)行靶靜脈DSA造影，準(zhǔn)確將溶栓導(dǎo)管置于血栓內(nèi)。使用尿激酶，先以100 000～120 000 U/h，用4 h，然后再以40 000～60 000U/h持續(xù)給藥，每6～12h監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原，纖維蛋白原明顯降低時(shí)，經(jīng)導(dǎo)管造影復(fù)查，觀察溶栓效果，調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置。溶栓停藥指征:①血栓完全或大部分溶解;如果有殘余血栓，繼續(xù)給予導(dǎo)管溶栓，最長(zhǎng)時(shí)間7 d;②發(fā)生較嚴(yán)重的出血并發(fā)癥;③復(fù)查超過(guò)12 h血栓無(wú)變化。溶栓的同時(shí)，使用靜脈泵入低分子肝素，根據(jù)活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT)調(diào)整，一般控在40～50 s。溶栓、抗凝治療后，重疊華法林鈉，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，當(dāng)INR連續(xù)2 d達(dá)到2以上，即停止靜脈泵入低分子肝素?？诜A法林片，根據(jù)INR調(diào)整劑量，連用3個(gè)月。

1.4 療效評(píng)判:治療康復(fù)指標(biāo):住院時(shí)間、治愈率、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率。根據(jù)體檢和造影復(fù)查結(jié)果:患肢周徑、張力、活動(dòng)度基本正常，與健側(cè)比較治療后周徑查≤1.5 cm，造影示血流全部恢復(fù)或大部分恢復(fù)，有少量側(cè)支血管，對(duì)比劑無(wú)明顯滯留，管壁較光滑定為達(dá)到臨床治愈［2］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示。采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組在住院時(shí)間、治療效果、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率上均優(yōu)于對(duì)照組:見(jiàn)表1。

表1 兩組住院時(shí)間、治療效果、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率比較

3 討論

下肢靜脈血栓形成(DVT)是指靜脈血管內(nèi)的血液成分不正常的聚集、凝固，阻塞管腔，多發(fā)于下肢，常出現(xiàn)于大手術(shù)后長(zhǎng)期臥床的患者，是血管外科的常見(jiàn)疾病。如未得到及時(shí)、有效的治療，常遺留血栓形成后綜合征 (postthrombotic syndrome，PTS)，以及致命性肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，給患者帶來(lái)長(zhǎng)期痛苦，降低生活質(zhì)量或失去工作能力，甚至危及患者生命安全［3］。因此，下肢靜脈血栓形成(DVT)應(yīng)積極有效的治療。

下肢深靜脈血栓形成治療的主要方法是溶栓治療;經(jīng)外周靜脈給藥溶栓和經(jīng)導(dǎo)管溶栓為其主要的給藥治療方法。國(guó)內(nèi)外臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，溶栓的時(shí)間窗為7 d，特別是經(jīng)外周靜脈給藥溶栓在溶栓治療中更應(yīng)掌握好溶栓的嚴(yán)格的適應(yīng)證;有研究表明，采用外周靜脈給藥溶栓對(duì)3 d之內(nèi)新鮮的及非閉塞性血栓療效較好，對(duì)于3 d以上或者栓子較大，病程過(guò)長(zhǎng)，陳舊的、機(jī)化的血栓，溶栓效果不佳。這與尿激酶在人體內(nèi)半衰期短，并經(jīng)肝臟代謝，在深靜脈血栓部位的有效濃度降低，不能有效的溶栓;特別是對(duì)陳舊性血栓及閉塞性血栓更顯出經(jīng)外周靜脈溶栓的不足。由于經(jīng)外周靜脈給藥溶栓，血栓部位常常不能夠達(dá)到有效的血藥濃度，血栓完全溶解率低。有資料［4］顯示，髂股靜脈溶栓成功率只有28% ，其遠(yuǎn)期PTS的發(fā)生率也較高。

因此，參照相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在腎靜脈下方腔靜脈內(nèi)置入臨時(shí)濾網(wǎng)，采用將導(dǎo)管直接插入血栓中，溶栓藥物經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)泵入，使局部維持較高藥物濃度的方法，對(duì)隨機(jī)選取的27例患者進(jìn)行對(duì)比研究。本研究顯示:通過(guò)24～48 h溶栓后，造影示血流全部恢復(fù)或大部分恢復(fù)，證明血栓完全或大部分溶解，使閉塞靜脈主干在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)通暢，也使病變部位側(cè)支的開(kāi)放，靜脈回流改善，緩解下肢腫脹與疼痛的癥狀。美國(guó)放射介入?yún)f(xié)會(huì)［5］在2006年回顧了導(dǎo)管溶栓治療急性DVT的19項(xiàng)臨床研究共計(jì)1046患者的結(jié)果，統(tǒng)計(jì)顯示總的臨床表現(xiàn)溶栓成功率為88%，經(jīng)血管造影證實(shí)病變血管再通95%以上者占44%，這與本次研究結(jié)果也基本一直。說(shuō)明經(jīng)導(dǎo)管溶栓可以完全或大部分溶栓，血管再通率高，降低了PTS的發(fā)生，減少致殘的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)入選病例統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)導(dǎo)管溶栓在患者住院時(shí)間、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率都明顯由于經(jīng)外周靜脈溶栓，兩者比較P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在治愈率上比較，兩者雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但仍可看出經(jīng)導(dǎo)管溶栓的治愈率也明顯高于經(jīng)外周靜脈溶栓;兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與本次研究樣本較少及出院后隨訪時(shí)間短有關(guān)。

本次研究中，經(jīng)外周靜脈溶栓組有3例發(fā)生牙齦出血，對(duì)癥治療后緩解，有1例發(fā)生PE搶救無(wú)效死亡，經(jīng)導(dǎo)管溶栓有1例發(fā)生血腫經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)PE的發(fā)生。據(jù)相關(guān)研究結(jié)果表明，尿激酶用量波動(dòng)范圍較大，加大尿激酶劑量能加快溶栓的速度，但也更易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，甚至危及患者生命安全;而在腎靜脈下方腔靜脈內(nèi)置入臨時(shí)濾網(wǎng)經(jīng)導(dǎo)管溶栓［6］，可以使尿激酶在血栓局部保持較高濃度，從而達(dá)到快速溶栓、再通，又很少產(chǎn)生致命性的并發(fā)癥，特別在閉塞性血栓及陳舊性血栓方面更具有較顯著的療效。由此我們認(rèn)為，在腎靜脈下方腔靜脈內(nèi)置入臨時(shí)濾網(wǎng)經(jīng)導(dǎo)管溶栓有助于快速溶解血栓，緩解患者癥狀;盡快盡早溶栓，血管再通有助于保存靜脈瓣膜功能和預(yù)防PTS的發(fā)生，減少了致死致殘的風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量;預(yù)防性下腔靜脈濾器置入是必要的。

4 展望

關(guān)于溶栓的問(wèn)題，一直在醫(yī)學(xué)界存有爭(zhēng)議。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP8)指南［7］血栓治療指南里并沒(méi)有推薦經(jīng)外周靜脈溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因與溶栓藥物對(duì)機(jī)化的血栓無(wú)效，溶栓藥物的風(fēng)險(xiǎn)及溶栓治療的效果并不優(yōu)于抗凝治療有關(guān)。同時(shí)，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管溶栓在下肢深靜脈血栓形成中的治療體現(xiàn)出了其優(yōu)越性;所以，在嚴(yán)格掌握指征的前提下，對(duì)DVT的經(jīng)導(dǎo)管溶栓是一種安全有效的方法，相對(duì)于外周靜脈溶栓可以獲得更好的治療效果。

［1］ 曹滿瑞，竇永充，陳曉明，等.臨時(shí)濾器保護(hù)下深靜脈血栓的介入治療［J］.中華放射學(xué)雜志，2004，38(4):397.

［2］ 樓文勝，顧建平，何 旭，等.髂靜脈受壓綜合癥與單側(cè)下肢腫脹［J］.介入放射學(xué)雜志，2008，17(1):22.

［3］ 韓偉峰，黃新天.深靜脈血栓形成的臨床流行病學(xué)研究［J］. 心肺血管病雜志，2008，27(3):187.

［4］ 張柏根.下肢深靜脈血栓形成治療和預(yù)后的幾個(gè)問(wèn)題［J］. 中華普通外科雜志，2006，21(2):81.

［5］ CIRSE and SIR Standards of Practice Committees.Quality improvement guidelines for the treatment of 1ower extremily deep vein throbosis with use of endovascular thrombus removal［J］.J Vasc Interv Radiol，2006，17(3):435.

［6］ 王芳清，郭 慶，陳俊松，等.下腔靜脈濾器置入治療下肢深靜脈血栓療效觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22(8):100.

［7］ Kearon C，Kahn SR，Agnelli G，et al.Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease.American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines(8th Edition).Chest，2008，133;454S.