趙佳秀

近年來全世界剖宮產(chǎn)率日趨上升，我國50至60年代剖宮產(chǎn)率為2% ～6%，70年代上升到10% ～15%，80年代有些二級醫(yī)院上升到30%，90年代國內(nèi)大部分城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率為40%以上，少數(shù)私立醫(yī)院已超過60%。剖宮產(chǎn)率不斷上升已引起社會的廣泛關注，本文對我院6年來的剖宮產(chǎn)指征進行分析和探討，達到合理掌握剖宮產(chǎn)指征，為保障母嬰身心健康而努力。

1 資料與方法

本文資料來至2006年10月1日至20012年9月30日在我院分娩的4972例產(chǎn)婦，其中有剖宮產(chǎn)1127例。剖宮產(chǎn)指征統(tǒng)計以查看病歷記錄，按胎兒因素、母親因素、頭盆因素、社會因素、其他因素五個方面進行分類統(tǒng)計，如果有幾項手術(shù)指征同時存在以決定手術(shù)的主要指征統(tǒng)計，在次要指征中不再統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)率 2006年10月至2012年9月我院分娩總數(shù)4972例，其中剖宮產(chǎn)1127例，平均剖宮產(chǎn)率22.67%。6年來我院剖宮產(chǎn)率逐年上升，特別是2008年以后上升幅度較有統(tǒng)計學意義。各年度剖宮產(chǎn)率的比較見表1。

表1 各年度剖宮產(chǎn)率的比較表(例，%)

2.2 手術(shù)指征的分布

2.2.1 母親因素 共397例，占35.23%，首位因素是前次剖宮產(chǎn)，占201例;其次是產(chǎn)前出血，包括前置胎盤71例，胎盤早剝11例;胎膜早破53例;過期妊娠32例;高齡初產(chǎn)17例;合并內(nèi)科疾病7例;先兆子宮破裂3例;陰道縱膈2例。

2.2.2 胎兒因素 共263例，占23.33%，其中胎位異常占首位，包括臀位86例、橫位6例，其次B超報告臍繞頸78例，羊水減少、胎盤功能ⅢВ級57例，胎兒宮內(nèi)窘迫22例;巨大兒6例，珍貴兒4例，多胎妊娠3例，臍帶脫垂1例。

2.2.3 社會因素 196例，占17.39%，均無手術(shù)指征未經(jīng)試產(chǎn)，家屬及產(chǎn)婦本人強烈要求剖宮產(chǎn)。

2.2.4 頭盆因素 共152例，占13.49%，包括頭盆不稱106例，骨盆畸形與狹窄46例。

2.2.5 其他因素 共119例，占10.56%，其中催產(chǎn)素引產(chǎn)失敗66例，產(chǎn)程異常53例。

在剖宮產(chǎn)指征中，母親因素所占的比例最高，其次是胎兒因素、頭盆因素，2008年后社會因素逐年增加。

3 討論

3.1 母親因素 我院以前次剖宮產(chǎn)因素導致二次剖宮產(chǎn)的占母親因素的第一位。瘢痕子宮再次妊娠，由于產(chǎn)科醫(yī)生及家屬都擔心子宮瘢痕破裂，同時由于大多數(shù)產(chǎn)婦同時要求行絕育術(shù)，絕大多數(shù)產(chǎn)婦均未試產(chǎn)而再次行剖宮產(chǎn)并絕育術(shù)，有研究認為，有一次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，其前次剖宮產(chǎn)指針不存在的情況下，陰道試產(chǎn)成功率高達80% ～85%［2］，因此，產(chǎn)科醫(yī)生應該拋棄“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀念，樹立“前次剖宮產(chǎn)再次妊娠可經(jīng)陰道分娩”的新觀念，在確定前次剖宮產(chǎn)的指征已不存在的前堤下，動員產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩。前置胎盤、胎盤早剝出血多，對母親及胎兒都有很大的威脅，有時一次大出血，產(chǎn)婦即陷入休克狀態(tài)，危及產(chǎn)婦生命，必須緊急剖宮產(chǎn)搶救產(chǎn)婦生命。

3.2 胎兒因素 從本組資料看，胎兒因素是近年來剖宮產(chǎn)的第二位原因，而臀位、胎兒宮內(nèi)窘迫、臍繞頸、羊水減少、胎盤功能減退己成為胎兒因素中的主要手術(shù)指征。臀位經(jīng)陰道分娩易發(fā)生產(chǎn)程異常，胎兒宮內(nèi)窘迫，后娩胎頭困難，易造成產(chǎn)傷，新生兒窒息、死亡等并發(fā)癥，由于家屬及產(chǎn)婦不愿冒險，醫(yī)生又顧慮發(fā)生意外而導致醫(yī)療糾紛，近年來各醫(yī)院臀位幾乎是常規(guī)剖宮產(chǎn)。手術(shù)畢竟都有創(chuàng)傷，我們醫(yī)務人員應該認識到手術(shù)可能給產(chǎn)婦帶來的一系列后患，因此對骨盆正常，單臀位，胎兒不大，產(chǎn)力好的情況下建議陰道分娩，特別是經(jīng)產(chǎn)婦，不應該常規(guī)剖宮產(chǎn)。而加強臀位的孕期管理，及時糾正胎位，提高醫(yī)護人員的臀位接生技術(shù)，可能會降低剖宮產(chǎn)率。

本文中胎兒宮內(nèi)窘迫剖宮產(chǎn)22例，術(shù)后Apgar評分＜7分僅10例，胎兒宮內(nèi)窘迫僅靠胎心率的改變和羊水胎糞污染，可能出現(xiàn)過度診斷的情況，應根據(jù)多項指標綜合分析，可結(jié)合胎動、胎盤功能測定、B超測羊水量及羊水性狀、胎心監(jiān)護、臍血流、產(chǎn)程進展等多項指標動態(tài)觀察，綜合分析，以減少過度診斷，降低剖宮產(chǎn)率，力求做到既不盲目增加手術(shù)產(chǎn)，又不延誤搶救胎兒生命。

彩色B超的廣泛應用，使臍帶繞頸、羊水過少、胎盤老化的診斷率大為提高。羊水過少大多伴有胎盤功能減退，胎兒儲備能力降低，臍帶受壓的機會增加，臨產(chǎn)后易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫甚至猝死宮內(nèi)，臨產(chǎn)后嚴密觀察胎心音變化，羊水性狀，如羊水嚴重胎糞污染，估計短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩的選擇剖宮產(chǎn)。臍帶繞頸并不是剖宮產(chǎn)的手術(shù)指針，但產(chǎn)程中易出現(xiàn)胎兒窘迫、產(chǎn)程延長、新生兒窒息等情況，產(chǎn)婦及家屬不愿承擔分娩風險，醫(yī)務人員害怕醫(yī)療糾紛而選擇剖宮產(chǎn)，加強產(chǎn)程監(jiān)護，多數(shù)臍繞頸可經(jīng)陰道分娩。

3.3 社會因素 近年來以社會因素為主要指征的剖宮產(chǎn)明顯上升，社會上有一種錯誤看法，認為剖宮產(chǎn)較陰道分娩對產(chǎn)婦及胎兒更安全，產(chǎn)婦痛苦少，而產(chǎn)科醫(yī)生也擔心在產(chǎn)程及分娩過程中萬一出現(xiàn)母嬰并發(fā)癥，將造成醫(yī)療糾紛，從而放寬剖宮產(chǎn)指征，本文中有196例無任何手術(shù)指征，未經(jīng)試產(chǎn)，因產(chǎn)婦及家屬要求而行剖宮產(chǎn)。

3.4 頭盆因素 骨盆畸形、狹窄不能試產(chǎn)，必須選擇剖宮產(chǎn)。相對頭盆不稱的產(chǎn)婦，臨產(chǎn)后嚴密觀察產(chǎn)程，積極處理產(chǎn)程中的異常情況，部分產(chǎn)婦可能會經(jīng)陰道分娩。

3.5 其他因素 本文中部分產(chǎn)婦由于臨產(chǎn)后觀察產(chǎn)程不仔細，盲目認為產(chǎn)程異常，宮縮乏力，應用催產(chǎn)素引產(chǎn)來達到有效宮縮，結(jié)果導致產(chǎn)婦疲勞，試產(chǎn)時間不充分導致剖宮產(chǎn)。

4 對策

4.1 加強圍產(chǎn)期保健，及時教正胎位，重視產(chǎn)程觀察，防治產(chǎn)科并發(fā)癥;

4.2 針對醫(yī)務人員和患者的健康教育，充分認識剖宮產(chǎn)率過高的潛在危害，降低無醫(yī)學指針剖宮產(chǎn)是每位醫(yī)務人員義不容辭的責任;開設孕婦學校和公眾媒體宣傳工作，向患者進行宣傳教育，倡導自然分娩，使患者充分了解自然分娩的益處和剖宮產(chǎn)的相關風險，講解分娩的生理過程，消除孕婦對分娩的恐懼心理;

4.3 加強醫(yī)護人員專業(yè)知識技能的培訓，強化責任意識，進一步規(guī)范剖宮產(chǎn)的醫(yī)學指針，加強產(chǎn)程監(jiān)測，隨時做好應急搶救的準備，提高陰道分娩的安全性;

4.4 將醫(yī)院產(chǎn)科的剖宮產(chǎn)率與醫(yī)護人員的績效考核掛鉤，要求每年剖宮產(chǎn)率在上年的基礎上下降，并作為年終考評的重要部分;加強醫(yī)務人員的責任感，對無醫(yī)學指針的患者在醫(yī)方耐心勸阻下仍然堅決要求者，設計了“無醫(yī)學指針母親要求剖宮產(chǎn)的知情同意書”讓患者承諾愿意承擔剖宮產(chǎn)的相關風險及難以預測的不良結(jié)局，在新農(nóng)合報銷政策上按順產(chǎn)控制費用，通過這種方式，期望患者及家屬重新斟酌剖宮產(chǎn)的要求。

［1］旭明.臍帶繞頸的產(chǎn)前超聲診斷.

［2］楊鸝.現(xiàn)代實用剖腹產(chǎn)與產(chǎn)鉗術(shù).中國醫(yī)藥科技出版社，1999.

［3］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學.人民衛(wèi)生出版社，2006.