梁映 劉敏東

抑郁癥已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，部分患者需要持續(xù)接受藥物治療。仍有70%接受抗抑郁劑治療的患者遭受程度不同的抑郁癥狀的困擾，這些患者中50%因缺乏療效及不能耐受藥物不良反應(yīng)而中斷治療［1］。探討舍曲林聯(lián)合曲唑酮治療方案與單一抗抑郁劑治療抑郁癥的療效與安全性，為促進(jìn)臨床治愈提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者來(lái)源于南寧市第五人民醫(yī)院2009年9月至2012年6月門(mén)診或住院治療的抑郁癥患者，符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》關(guān)于抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓抑郁量表 (HAMD-17)評(píng)分≥17分，年齡18～60歲，取得患者知情同意，排除伴有嚴(yán)重的心、肝、腎等軀體疾病患者，哺乳期或妊娠婦女及雙相障礙者。64例符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者完成8周研究，其中男性29例，女性35例，年齡(42.4±8.1)歲，病程(10.7±8.6)個(gè)月，發(fā)作次數(shù) (1.4±0.8)次。采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各32例，兩組患者性別構(gòu)成、年齡、病程、發(fā)作次數(shù)、脫落率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法 兩組患者白天口服舍曲林50～150 mg/d與支持性心理治療，研究組晚上口服鹽酸曲唑酮50～100 mg，qn治療，不合并其他抗抑郁藥物、抗焦慮藥物、抗精神病藥物，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)給予相應(yīng)的對(duì)癥處理。

1.3 評(píng)估方法 由兩名精神科主治醫(yī)師于治療前及治療后8周末采用HAMD-17、抗抑郁藥物副反應(yīng)量表(S E R S)評(píng)定臨床療效及不良反應(yīng)。定期查血常規(guī)、血糖、血酯、電解質(zhì)、心電圖、肝功能等。以HAMD-17總分評(píng)估病情嚴(yán)重程度，以HAMD-17睡眠障礙因子分判斷睡眠情況，以HAMD-17總分≤7分為臨床治愈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HAMD評(píng)分比較 治療前兩組患者HAMD-17總分、睡眠障礙因子分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療8周末兩者評(píng)分均比治療前降低(P＜0.01)，研究組HAMD總分、睡眠障礙因子分低于對(duì)照組同期評(píng)分(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后HAMD-17評(píng)分比較(±s)

表1 兩組治療前后HAMD-17評(píng)分比較(±s)

組別 HAMD-17總分睡眠障礙因子分治療前 8周末 t值 P值 治療前 8周末 t值 P值研究組 23.36±4.53 8.52±3.74 14.29 0.000 4.36±1.28 1 0.844 0.023 0.564 0.000.12±0.81 12.10 0.000對(duì)照組 23.14±4.37 10.76±3.94 11.90 0.000 4.17±1.34 2.97±1.18 3.801 0.000 t值 0.198 2.332 0.580 7.312 P值

2.2 臨床治愈率比較 治療8周末，研究組臨床治愈15例(46.9%)，對(duì)照組 7 例(21.9%)，兩組比較，χ2=4.433，P=0.035，研究組高于對(duì)照組。

2.3 不良反應(yīng) 研究組治療8周末SERS總分(10.97±4.66)，對(duì)照組(9.93±5.35)，兩組 SERS總分比較，t=0.829，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組不良反應(yīng)如下:口干、惡心、食欲不振等胃腸道反應(yīng)9例，困倦、嗜睡6例，失眠1例，震顫2例、頭昏頭痛8例，便秘3例，腹瀉1例，性功能障礙1例。對(duì)照組口干、惡心、食欲不振等胃腸道反應(yīng)10例，困倦、嗜睡8例，失眠7例，震顫2例、頭昏頭痛1例，便秘1例，腹瀉6例，性功能障礙7例。各種不良反應(yīng)發(fā)生率經(jīng)Fisher's確切概率法比較，研究組失眠、腹瀉與性功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，頭暈頭痛高于對(duì)照組(P＜0.05)。其他不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

抑郁癥的治療目標(biāo)經(jīng)歷了從癥狀控制、臨床有效(Response)到如今的臨床治愈(Remission)的變遷。2009年，Martin Keller，Julien Mendlewicz，David A.Fishbain 等多位學(xué)者提出將臨床治愈(Remission)作為抑郁障礙治療的金標(biāo)準(zhǔn)，并被APA(美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì))、CANMAT(加拿大情緒與焦慮治療網(wǎng)絡(luò))、WFSBP(世界生物精神病學(xué)聯(lián)合會(huì))，以及《中國(guó)抑郁障礙防治指南》列為抑郁癥急性期治療的目標(biāo)［2］。然而，抑郁癥臨床治愈率一直較低，60% ～65%患者對(duì)首次單藥治療有效，但僅33%獲得臨床治愈(HAMD-17總分≤7分)［3］。STAR*D研究參與者接受為期12月的自然隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)急性期治療實(shí)現(xiàn)臨床治愈者，12個(gè)月復(fù)發(fā)率為33.5%，未獲得臨床治愈僅對(duì)治療有效的患者，12個(gè)月復(fù)發(fā)率為58.6%［4］。臨床治愈還可以改善患者軀體和社會(huì)功能，患者社會(huì)適應(yīng)更佳，是抗抑郁治療成功的第一步。

研究結(jié)果表明，舍曲林聯(lián)合曲唑酮治療抑郁癥比舍曲林單一治療更能改善漢密頓抑郁量表總分與睡眠障礙因子分，提示聯(lián)合治療獲得更好的改善抑郁癥狀與睡眠障礙。舍曲林臨床治愈率21.9%，與國(guó)外報(bào)告的18% ～45%相當(dāng)［5］，舍曲林聯(lián)合曲唑酮獲得更高的臨床治愈率(46.9%)，提示曲唑酮在舍曲林抗抑郁治療中起到增效作用。舍曲林聯(lián)合曲唑酮治療表現(xiàn)為失眠、腹瀉與性功能障礙的不良反應(yīng)發(fā)生率低于舍曲林，頭暈頭痛發(fā)生率高于舍曲林，其他不良反應(yīng)大致相當(dāng)。

舍曲林主要是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高，導(dǎo)致非特異性的激活突觸前和突觸后5-HT受體，特別是激活5-HT2a和5-HT2c受體，會(huì)出現(xiàn)激越、焦慮、失眠、性功能障礙等不良反應(yīng)［6］。曲唑酮抑制5-HT和NE再攝取和拮抗5-HT受體，產(chǎn)生抗焦慮、抗抑郁作用。阻斷H1受體以及阻滯α-腎上腺素受體尤其是突觸前α2腎上腺素受體引起的明顯的鎮(zhèn)靜催眠作用。通過(guò)拮抗5-HT受體可改善舍曲林?jǐn)M5-HT功能所造成的抑制性欲、性喚醒和性高潮，通過(guò)阻滯α-腎上腺素受體可增加勃起硬度，聯(lián)合使用可增強(qiáng)療效，改善睡眠，減少失眠、性功能障礙的不良反應(yīng)。

［1］Connolly KR，Thase ME.Emerging drugs for major depressive disorder.Expert Opin Emerg Drugs，2012，17(1):105-26.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì).中國(guó)抑郁障礙防治指南.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007:31.

［3］Fawcett J，Barkin RL.Efficacy issues with antidepressants.J Clin Psychiatry，1997，58(Suppl 6):s32-39.

［4］Rush AJ，Trivedi MH，Wisniewski SR，et al.Acute and longerterm outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps:a STAR*D report.Am J Psychiatry，2006，163(11):1905-1917.

［5］Boulenger JP.Residual symptoms of depression:clinical and theoretical implications.Eur Psychiatry，2004，19(4):209-213.

［6］Devarajan S，Ali J，Dursun SM.Quetiapine plus SSRI in treatmentresistant depression:possible mechanisms. Psychopharmacology(Ber1)，2006，185(3):402-403.