張淑莉 齊洪偉

慢性胎兒窘迫的常見(jiàn)的診斷依據(jù)目前包括:胎動(dòng)減少或消失，胎兒電子監(jiān)護(hù)異常，胎兒生物物理評(píng)分低下，胎兒生長(zhǎng)受限，胎盤(pán)功能低下，羊水胎糞污染，胎兒脈搏血氧定量異常等。胎盤(pán)功能低下最重要的檢測(cè)方法是孕婦血清游離雌三醇(FE3)和胎盤(pán)泌乳素(hPL)［1］。

本文以612例晚期妊娠(孕周達(dá)到或超過(guò)32周)為樣本，檢測(cè)血清FE3及hPL確定胎盤(pán)功能，同時(shí)經(jīng)過(guò)臨床診斷出慢性胎兒窘迫病例，進(jìn)行診斷性試驗(yàn)分析，從而探討晚期妊娠的孕婦胎盤(pán)功能檢測(cè)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2012年7月東莞市大朗醫(yī)院婦產(chǎn)科住院分娩孕婦，共有612例晚期妊娠(≥32周)孕婦接受胎盤(pán)功能檢查，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果分成2組，胎盤(pán)功能低下組及無(wú)胎盤(pán)功能低下組。全部612例晚期妊娠孕婦再進(jìn)行慢性胎兒窘迫的診斷，結(jié)果分成2組，慢性胎兒窘迫組和無(wú)慢性胎兒窘迫組。比較各組間孕婦年齡、孕周及產(chǎn)次之間無(wú)明顯差別，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 試劑與儀器 實(shí)驗(yàn)儀器使用美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)的DXI600全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。試劑采用貝克曼公司FE3及hPL原裝試劑盒。

1.3 方法 全部孕婦均于空腹抽取肘靜脈血2 ml，常規(guī)分離血清，置-20℃冰箱中保存，集中檢測(cè)。用化學(xué)發(fā)光免疫分析方法嚴(yán)格按試劑盒操作說(shuō)明書(shū)的操作流程測(cè)定血中FE3及hPL水平。孕婦血清中FE3的量以40nmol/L作為臨界值，hPL的量以4 mg/L作為臨界值。血清中FE3與hPL水平低于臨界值者為胎盤(pán)功能低下(陽(yáng)性)。

1.4 臨床診斷 慢性胎兒窘迫的診斷參考豐友吉、沈鏗主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第2版慢性胎兒窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn):胎動(dòng)減少或消失(胎動(dòng)＜10次/12 h)，胎兒電子監(jiān)護(hù)異常(24 h內(nèi)2次NST無(wú)反應(yīng)型、OCT頻繁變異減速或晚期減速)，胎兒生物物理評(píng)分低下(五項(xiàng)綜合評(píng)分≤3分)，胎兒生長(zhǎng)受限(宮高、腹圍低于同期妊娠第10百分位數(shù)并且B型超聲測(cè)得雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍等經(jīng)線小于相同胎兒平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)，任何一項(xiàng)檢查達(dá)到以上診斷標(biāo)準(zhǔn)即診斷為慢性胎兒窘迫。高危妊娠包括妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病、嚴(yán)重貧血、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、過(guò)期妊娠等，診斷標(biāo)準(zhǔn)亦參考豐友吉、沈鏗主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第2版。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用診斷性試驗(yàn)分析和評(píng)估的基本形式-四格表進(jìn)行分析和評(píng)估。兩組間計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，采用SPSS 11.0軟件完成計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 胎盤(pán)功能低下與慢性胎兒窘迫 612例晚期妊娠(≥32周)孕婦FE3和hPL檢測(cè)確定胎盤(pán)功能低下組例數(shù)31例，無(wú)胎盤(pán)功能低下組581例。612例晚期妊娠(≥32周)孕婦診斷為慢性胎兒窘迫者43例，無(wú)慢性胎兒窘迫569例。612例晚期妊娠(≥32周)孕婦胎盤(pán)功能低下、慢性胎兒窘迫雙陽(yáng)性者25例。以下是胎盤(pán)功能低下診斷性試驗(yàn)分析指標(biāo)。敏感度=60.967%(25/41)，特異度=98.946%(563/569)。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=80.645%(25/31)，陰性預(yù)測(cè)值=96.902%(563/581)，患病率=7.026%(43/612)。陽(yáng)性似然比=0.552(25/43/6/569)，陰性似然比=0.423(18/43/563/569)。

表1 胎盤(pán)功能低下診斷慢性胎兒窘迫(例)

2.2 胎盤(pán)功能低下與高危妊娠 612例晚期妊娠(≥32周)孕婦高危妊娠組131例，其中胎盤(pán)功能低下者22例，低危妊娠組481例，其中胎盤(pán)功能低下者9例，高危妊娠孕婦胎盤(pán)功能低下陽(yáng)性率高于正常妊娠孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法表明胎盤(pán)功能低下與高危妊娠存在正相關(guān)性。

表2 胎盤(pán)功能低下與高危妊娠(例)

3 討論

胎兒窘迫是指各種高危因素作用于孕婦、胎盤(pán)或胎兒，引起在子宮內(nèi)缺氧和酸中毒所致的綜合征，常常危及胎兒健康及生命。該病是目前國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)的主要原因，也是圍生病率、圍生兒病死率增高的主要原因。如何預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，早期診斷及治療胎兒宮內(nèi)窘迫以減少圍生兒發(fā)病率、病殘率和病死率，是產(chǎn)科臨床工作者的重要課題［2］。

雌三醇為正常人類(lèi)胎盤(pán)產(chǎn)生的主要雌激素，孕期雌三醇水平有賴于完整的母體-胎盤(pán)-胎兒?jiǎn)挝患疤河行У拇x功能。游離雌三醇半衰期約20 min，其占循環(huán)中總雌三醇的9%，僅游離雌三醇進(jìn)入母體循環(huán)。檢測(cè)母體血液中游離雌三醇水平能精確了解胎兒和胎盤(pán)功能狀況。臨床研究證實(shí)，血清FE3測(cè)定可作為產(chǎn)前胎兒胎盤(pán)功能監(jiān)測(cè)以及監(jiān)護(hù)胎兒預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)［3］。

胎盤(pán)生乳素是胎盤(pán)合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成和分泌的蛋白激素，其表達(dá)是合體滋養(yǎng)細(xì)胞成熟的標(biāo)志。HPL每日波動(dòng)小，血中濃度高，且在胎盤(pán)和孕婦血清中的含量成正相關(guān)，可直接反映胎盤(pán)的功能，尤其是 HPL半衰期僅20～30 min，可迅速反映胎盤(pán)功能，是目前臨床檢測(cè)胎盤(pán)功能的常用指標(biāo)之一［4］。

文獻(xiàn)研究慢性胎兒窘迫新生兒Apgar評(píng)分值與Manning評(píng)分、NST值、臍動(dòng)脈血pH及PO2值、孕婦外周血PGE2濃度及臍動(dòng)脈血PGE2濃度作逐步回歸相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)與Apgar評(píng)分具有線性相關(guān)因素的依次為母血PGE2濃度、臍動(dòng)脈血PO2 值、pH 值、Manning評(píng)分、NST 值與臍血 PGE2 濃度。［5］為本文慢性胎兒窘迫的診斷方法提供理論依據(jù)。

國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)對(duì)胎盤(pán)生化功能檢查進(jìn)行研究，如湯浩等對(duì)1116例足月待產(chǎn)的孕婦行單項(xiàng)或聯(lián)合測(cè)定胎盤(pán)生化指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)功能不正常孕婦共153例［6］。李蘇婭等文獻(xiàn)3065例妊娠晚期血清游離雌三醇(uE3)的檢測(cè)分析及臨床價(jià)值的探討［7］研究結(jié)果與本文研究結(jié)果相一致。目前測(cè)定 uE3和HPL成為觀察胎兒-胎盤(pán)單位功能的指標(biāo)在臨床中多有應(yīng)用。本文作者已研究發(fā)表《高危妊娠孕婦血清雌三醇和胎盤(pán)泌乳素檢測(cè)的研究》一文提示將uE3和HPL兩種指標(biāo)結(jié)合，可提高檢測(cè)胎盤(pán)功能低下的靈敏度。

目前慢性胎兒窘迫常用診斷標(biāo)準(zhǔn)有7項(xiàng)(見(jiàn)前文)，羊水胎糞污染，胎兒脈搏血氧定量異常2項(xiàng)檢查更多適合破膜后、臨產(chǎn)后應(yīng)用。對(duì)臨產(chǎn)前高危妊娠使用受限。FE3、hPL檢測(cè)胎兒-胎盤(pán)功能屬于實(shí)驗(yàn)室診斷范疇，與檢體診斷、電子監(jiān)護(hù)、影像學(xué)診斷共同可成為慢性胎兒窘迫的診斷依據(jù)。推薦胎動(dòng)減少或消失，胎兒電子監(jiān)護(hù)異常，改良胎兒生物物理評(píng)分低下，胎兒生長(zhǎng)受限，胎盤(pán)功能低下五項(xiàng)檢查作為慢性胎兒窘迫的診斷依據(jù)。

本文研究結(jié)果提示胎盤(pán)功能低下作為慢性胎兒窘迫的診斷依據(jù)敏感度低，特異度高。特異度高的診斷試驗(yàn)，因其假陽(yáng)性率低，特別有助于肯定診斷。慢性胎兒窘迫多數(shù)情況下需要選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。對(duì)于假陽(yáng)性結(jié)果可能對(duì)人體有巨大傷害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)，應(yīng)選擇特異度高的試驗(yàn)，以減少誤診的可能性。特異度高的診斷試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果對(duì)慢性胎兒窘迫的診斷更有價(jià)值［8］。

由于各種常見(jiàn)診斷方法敏感性均偏低，本文慢性胎兒窘迫的診斷例數(shù)可能低于實(shí)際發(fā)病率。平行多項(xiàng)試驗(yàn)的聯(lián)合診斷可增加敏感度及陰性預(yù)測(cè)值，值得進(jìn)一步研究和推廣。

胎盤(pán)生化功能檢查是早期、準(zhǔn)確地判斷臨產(chǎn)前慢性胎兒窘迫一個(gè)相對(duì)客觀指標(biāo)，此種診斷方法簡(jiǎn)便易行，費(fèi)用低，無(wú)創(chuàng)檢測(cè)，有助于提高慢性胎兒窘迫診斷的準(zhǔn)確率，降低不必要的剖宮產(chǎn)率，有明顯的應(yīng)用價(jià)值。并且為孕晚期是否采用胎盤(pán)功能篩查提供理論依據(jù)。

［1］豐友吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:92.

［2］曹澤毅.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:144.

［3］何英明，周力學(xué)，麥美琪.2656例妊娠晚期血清雌三醇(E3)的檢測(cè)分析及臨床價(jià)值的探討.海南醫(yī)學(xué).2003，14(12):65.

［4］彭?xiàng)钏?，李格芳，夏定紋.血清FE3和HPL聯(lián)合測(cè)定胎兒胎盤(pán)功能.放射免疫學(xué)雜志，2003，16(5):275.

［5］李雯，鄒麗.母胎循環(huán)中PGE2濃度與慢性胎兒窘迫的相關(guān)性研究.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5):281.

［6］湯浩，胡玲卿，姜冬凌.血FE3、HPL聯(lián)合測(cè)定觀察胎盤(pán)功能對(duì)胎兒狀況的預(yù)測(cè).中國(guó)微循環(huán)，2006，10(4):297.

［7］李蘇婭，孫定河.3065例妊娠晚期血清游離雌三醇(uE3)的檢測(cè)分析及臨床價(jià)值的探討.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2007，5(3):42.

［8］王家良，王濱有.臨床流行病學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:176.