金翻亮

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(1aparoscopic cholecystectomy，LC)因具有患者創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，已迅速應(yīng)用于臨床。患者手術(shù)后最重要的是傷口的愈合，而在傷口的愈合中，手術(shù)對(duì)患者造成的影響有重要作用?？偹苤猦s-CRP使炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，在組織受到損傷可以升高，而手術(shù)如果對(duì)機(jī)體的損傷過(guò)大，不利于機(jī)體恢復(fù)。胰島素是最重要的同化激素，機(jī)體在其敏感性下降時(shí)會(huì)導(dǎo)致向分解代謝轉(zhuǎn)化，從而傷口的愈合受到影響。本研究比較腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)膽囊切除對(duì)患者胰島素抵抗和hs-CRP的影響，進(jìn)一步推測(cè)對(duì)機(jī)體的恢復(fù)有何影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年12月至2012年8月我科收治的良性膽囊疾病患者共106例，全部患者均經(jīng)臨床檢查確診，排除伴有嚴(yán)重心肝腎等內(nèi)科疾病患者，入選人群均無(wú)糖尿病和糖耐量異常。根據(jù)患者意愿隨機(jī)分為2組:觀察組60例，男39例，女21例，年齡39～76歲，平均(61.7±10.8)歲;膽囊結(jié)石伴膽囊炎42例，膽囊息肉18例。對(duì)照組46例，男26例，女20例，年齡37～77歲，平均(61.9±11.2)歲，膽囊結(jié)石伴膽囊炎35例，膽囊息肉11例。兩組患者在年齡、性別、疾病類型等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組采用開(kāi)腹手術(shù) 患者硬膜外連續(xù)麻醉后，采用右上腹經(jīng)肋弓下斜切口或腹直肌切口，切口長(zhǎng)12～15 cm，膽囊管帶線開(kāi)腹后行解剖，切除膽囊采用常規(guī)“順-逆”法，膽囊床縫合，是否置腹腔引流根據(jù)膽囊床滲血情況及周圍炎癥情況決定。

1.2.2 觀察組采用腹腔鏡手術(shù) 患者采用仰臥位，與開(kāi)腹手術(shù)大致相同的皮膚消毒范圍和鋪巾方法，皮膚切口在臍上或下緣10 mm，用開(kāi)放入路的方法入腹后用布巾鉗提起切口兩側(cè)或置穿刺套管，氣腹針穿刺入腹，在確定氣腹針進(jìn)入腹腔內(nèi)后，建立人工氣腹時(shí)連接氣腹機(jī)向腹腔內(nèi)注入CO2氣體，壓力通?？刂圃?.6～1.9 kPa(12～14 mm Hg)。10 mmtrocar臍切口正中位置入，探查腹腔和膽囊情況在放入10 mm30°腹腔鏡后進(jìn)行，目測(cè)手術(shù)區(qū)域無(wú)明顯粘連，在腹腔鏡監(jiān)視下于劍突及右側(cè)肋緣下做第2、3切口(三孔法)或者做第2、3、4切口(四孔法)，器械放入操作，此時(shí)患者取頭高腳低位，游離膽囊管周圍結(jié)締組織在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行，探查膽囊、膽總管、膽囊三角情況，膽總管及膽囊動(dòng)脈用鈦夾夾住，膽囊管及膽囊動(dòng)脈進(jìn)行游離，膽囊管及膽囊動(dòng)脈在切斷后切除并取出膽囊，手術(shù)視野通過(guò)腹腔鏡探查，并進(jìn)行沖洗，在腹腔鏡引導(dǎo)下將膽囊置入標(biāo)本袋，從臍正中10 mm切口取出后送病理檢查。進(jìn)鏡復(fù)查手術(shù)區(qū)域內(nèi)有無(wú)出血、副損傷及膽漏，病員恢復(fù)平臥體位，退出器械，盡量充分放出CO2后拔出穿刺管，放置引流管對(duì)于體內(nèi)有大量滲出或粘連嚴(yán)重患者，全層縫合臍下孔腹膜及皮下組織，手術(shù)切口縫合，手術(shù)完畢。

1.3 胰島素抵抗和hs-CRP的測(cè)定 采用生化儀測(cè)定FPG(空腹血糖)，放免法測(cè)定血胰島素(Fins)，穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)H0 mA-IR=FPG×Fins/22.5。采用免疫比濁法測(cè)定血清hs-CRP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前后胰島素抵抗指數(shù)和血清hs-CRP的比較經(jīng)比較，在治療后兩組患者的IR和血清hs-CR P均有升高，并且對(duì)照組升高更明顯，與觀察組比較有明顯差異(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后胰島素抵抗指數(shù)和血清hs-CRP的比較(±s)

表1 兩組治療前后胰島素抵抗指數(shù)和血清hs-CRP的比較(±s)

組別 例數(shù) 時(shí)間 IR Hs-CRP(mg/L)觀察組 60 治療前2.57±1.06 11.26±4.0660 治療后 2.81±1.14*# 16.17±5.27*#對(duì)照組 46 治療前 2.49±1.09 11.72±4.1346 治療后 3.18±1.20＊＊ 21.33±6.12＊＊

注:與治療前比較*P＜0.05，＊＊P＜0.01;觀察組與對(duì)照組治療后比較#P＜0.05

3 討論

21世紀(jì)外科發(fā)展的方向是微創(chuàng)外科，以腹腔鏡為代表腹部微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)比較具有多種優(yōu)點(diǎn)，如手術(shù)切口小而分散，住院時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，術(shù)后切口疝發(fā)生率低，手術(shù)并發(fā)癥少，較早恢復(fù)日常活動(dòng)，療效滿意，值得臨床推廣。在膽囊良性病變中已有許多的應(yīng)用研究。腹腔鏡的膽囊切除步驟也是通過(guò)探查膽囊解剖結(jié)構(gòu)一游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈一切除膽囊等幾個(gè)步驟來(lái)完成，與開(kāi)腹手術(shù)基本相同，但腹

腔鏡是在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行，無(wú)需在手術(shù)中做較大手術(shù)切口，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血量最大程度減少了，開(kāi)腹手術(shù)切口大、術(shù)中創(chuàng)傷嚴(yán)重的缺點(diǎn)從而得到了避免，手術(shù)對(duì)血管、神經(jīng)及肌肉的創(chuàng)傷程度減輕了[1]。

傳統(tǒng)開(kāi)腹殘余結(jié)石的問(wèn)題常在膽總管切開(kāi)探查取石、膽囊切除術(shù)、T管引流術(shù)后出現(xiàn)[2]。有研究顯示[3]開(kāi)腹組殘余結(jié)石率高于微創(chuàng)組，主要原因是開(kāi)腹術(shù)中無(wú)法直視膽總管內(nèi)部情況，應(yīng)用取石鉗盲取，所以會(huì)有殘余結(jié)石，而腹腔鏡在直視下取石，因此殘余結(jié)石大大減少。腹腔鏡手術(shù)時(shí)可以根據(jù)術(shù)者的要求各種器械間形成不同的三角，從而使得術(shù)野充分暴露[4]。急性膽囊炎膽囊明顯的充血、水腫、纖維化和廣泛的粘連往往在Calot三角組織存在，正常解剖結(jié)構(gòu)改變，分離解剖難以進(jìn)行，膽管受損可由于強(qiáng)行分離而導(dǎo)致，部分甚至發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。腹腔鏡膽囊切除避開(kāi)了對(duì)Calot三角的處理，手術(shù)步驟簡(jiǎn)化了，既對(duì)病變部位膽囊進(jìn)行切除又對(duì)膽囊三角組織無(wú)需強(qiáng)行解剖，對(duì)肝外膽管造成損傷的幾率最大程度減少了，提高了手術(shù)的安全性和可靠性[6]。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要，結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，膽囊腔內(nèi)膽汁排出由于膽囊內(nèi)炎性物質(zhì)過(guò)多或結(jié)石忽然嵌頓、阻塞，而受阻，細(xì)胞和組織黏膜的水腫與炎性反應(yīng)可由于高濃度的膽汁酸產(chǎn)生細(xì)胞毒性而加重，因此，手術(shù)時(shí)間最好在72 h進(jìn)行，以免由于膽囊三角組織纖維化而引起誤傷膽管，導(dǎo)致出血，膽囊水腫和周圍組織粘連過(guò)多，分離不清。在手術(shù)過(guò)程中如果膽囊內(nèi)壓力過(guò)高，可先行膽囊穿刺減壓，嵌頓結(jié)石有利于松動(dòng)，如仍不可能推動(dòng)結(jié)石，則靠膽囊側(cè)在結(jié)石表面縱形切開(kāi)膽囊管，取出結(jié)石并使膽囊管遠(yuǎn)近端用鈦夾封閉。此時(shí)應(yīng)放置引流管于膽囊窩處。

腹腔鏡的手術(shù)過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)已有許多的研究，對(duì)于患者術(shù)后傷口的預(yù)后卻鮮有報(bào)道。患者由于手術(shù)創(chuàng)傷而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，反應(yīng)機(jī)制具體為:機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，通過(guò)下丘腦一垂體等神經(jīng)內(nèi)分泌軸調(diào)節(jié)，減少激素合成，增加激素分解，機(jī)體代謝進(jìn)一步增高、蛋白分解增加、WBC增多、N比例升高等，組織器官功能從而適應(yīng)性調(diào)整[7]。手術(shù)創(chuàng)傷引起分解激素如生長(zhǎng)激素、胰高血糖素皮質(zhì)醇、等分泌增加，糖酵解通路酶活性受抑制、糖異生作用增強(qiáng)，內(nèi)生性胰島素敏感性下降等因素導(dǎo)致應(yīng)激性糖代謝障礙，血糖濃度升高。通常麻醉時(shí)間長(zhǎng)短及麻醉中用藥，手術(shù)刺激強(qiáng)度和時(shí)間長(zhǎng)短均影響圍手術(shù)期應(yīng)激性胰島素抵抗的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間[8]。胰島素抵抗增加，由于胰島素抵抗的存在，使術(shù)后患者存在高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致外周組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖利用下降，高血糖可對(duì)機(jī)體造成諸多不利影響，如損害中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能、感染機(jī)率增加，破壞粘膜和皮膚胰島素依賴性屏障的營(yíng)養(yǎng)作用，從而導(dǎo)致細(xì)菌易位和感染，引起神經(jīng)軸突功能障礙和退化，紅細(xì)胞生成受到影響和潛在的溶血作用導(dǎo)致貧血等，創(chuàng)傷修復(fù)受到影響[9]。Hs-CRP是反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志，是內(nèi)源性免疫反應(yīng)蛋白五聚環(huán)蛋白家族成員，其血漿濃度在組織損傷、缺血及缺氧時(shí)可以急劇升高，目前被廣泛用于臨床多種疾病的輔助診斷、病情活動(dòng)性評(píng)估與療效判斷。

本研究顯示，采用腹腔鏡手術(shù)后患者胰島素抵抗指數(shù)與血清hs-CR P均低于對(duì)照組患者(P＜0.05)，推測(cè)采用腹腔鏡技術(shù)膽囊切除對(duì)患者的預(yù)后更好。

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