蘇耀良 顧亞斌

（蘇州市人力資源和社會(huì)保障局 蘇州 215006）

在鞏固完善職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，蘇州市9個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)于2012年全部實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度并軌。以此為契機(jī)，同步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)和職工醫(yī)保服務(wù)一體化，通過(guò)服務(wù)體系的統(tǒng)一和完善來(lái)促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的提升。在全市范圍建立起了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民、管理規(guī)范、服務(wù)到位的城鄉(xiāng)醫(yī)保公共服務(wù)體系。

1 堅(jiān)持均等化，建立城鄉(xiāng)并軌的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

1.1 整合經(jīng)辦資源，城鄉(xiāng)服務(wù)一體

隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度并軌，同步將職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，統(tǒng)一由市（區(qū)、市）社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱社保中心）負(fù)責(zé)本地區(qū)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作，在組織機(jī)構(gòu)上實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦管理的一體化。同時(shí)，建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的公共服務(wù)平臺(tái)，職工和城鄉(xiāng)居民的參保登記、繳費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等業(yè)務(wù)統(tǒng)一由社保中心負(fù)責(zé)經(jīng)辦。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保之間可轉(zhuǎn)接，與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助相銜接，實(shí)行包括待遇在內(nèi)的一體化經(jīng)辦管理。此舉既規(guī)范了經(jīng)辦服務(wù)工作，又方便參保人員。

1.2 優(yōu)化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，城鄉(xiāng)管理對(duì)接

在整合經(jīng)辦資源的同時(shí)，積極推進(jìn)市、區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）四級(jí)社保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，形成縱連四級(jí)機(jī)構(gòu)、橫貫五大險(xiǎn)種的網(wǎng)格化社保服務(wù)體系，將社保服務(wù)觸角延伸到城市和鄉(xiāng)村的每一個(gè)角落。目前，全市勞動(dòng)就業(yè)社會(huì)保障四級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已實(shí)現(xiàn)全覆蓋。其中，全市建立村級(jí)勞動(dòng)保障服務(wù)站1844個(gè)，已配備專職工作人員1765名，村級(jí)勞動(dòng)保障服務(wù)站建站率、村勞動(dòng)保障工作人員專職化率均達(dá)到100%，建成了機(jī)構(gòu)、人員、經(jīng)費(fèi)、場(chǎng)地、制度、工作“六到位”的農(nóng)村基層平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的對(duì)接。

一體化的經(jīng)辦服務(wù)體系和四級(jí)縱連的對(duì)接網(wǎng)絡(luò)、“六到位”的基層平臺(tái)，極大地提升了經(jīng)辦效率，促進(jìn)全民醫(yī)保體系日趨健全，醫(yī)保質(zhì)量不斷提升。參保覆蓋率達(dá)到99%以上。職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到90.78%以上，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到75.96%。

2 堅(jiān)持規(guī)范化，建設(shè)便捷高效的服務(wù)平臺(tái)

以引導(dǎo)就診、方便結(jié)算、促進(jìn)規(guī)范為目標(biāo)，努力打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)平臺(tái)。

2.1 建立轉(zhuǎn)診平臺(tái)，強(qiáng)化“社區(qū)健康守門人”功能

醫(yī)保定點(diǎn)按照行政區(qū)劃合理布局，市區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的所有公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站全部納入定點(diǎn)范圍，建成“1 公里醫(yī)保服務(wù)圈”。到2012年底，納入定點(diǎn)的市區(qū)公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到82個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院7家，定點(diǎn)率達(dá)到100%。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與市級(jí)醫(yī)院之間建立轉(zhuǎn)診制度，城鄉(xiāng)老年居民因病情需要到上級(jí)醫(yī)院做門診治療的，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在社區(qū)信息平臺(tái)上為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并為其預(yù)約電子掛號(hào)。2012年，市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共接待門診238萬(wàn)人次，占全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總?cè)舜蔚?4.4%，比醫(yī)改前2008年增長(zhǎng)3%，而且呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)（見圖）。

圖 2007-2012年社區(qū)門診就診人次占比情況

城鄉(xiāng)居民已逐步形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)過(guò)去冷冷清清的局面有了可喜改變。醫(yī)改“強(qiáng)基層”的作用日益顯現(xiàn)。

2.2 建立異地結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上就醫(yī)結(jié)算

我市于2009年9月在全省率先完成醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，采用就醫(yī)地目錄、參保地政策的模式，實(shí)現(xiàn)9個(gè)統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)費(fèi)用網(wǎng)上結(jié)算。2012年網(wǎng)上結(jié)算登記6489人，實(shí)際結(jié)算15250人次，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用2799.52萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金支付2182.67萬(wàn)元，徹底解決了參保人員過(guò)去的墊付負(fù)擔(dān)。同時(shí)，省轄市間異地就醫(yī)可通過(guò)省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)在就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

2.3 建立實(shí)時(shí)監(jiān)控平臺(tái)，規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)

為強(qiáng)化監(jiān)管，掃除監(jiān)管盲區(qū)，2012年，市人社局在市區(qū)107家定點(diǎn)零售藥店安裝遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)參?；颊咚⒖ńY(jié)算的每筆費(fèi)用實(shí)行“無(wú)盲區(qū)”實(shí)時(shí)監(jiān)管。遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行以來(lái)，對(duì)規(guī)范定點(diǎn)藥店的服務(wù)行為和參?；颊叩馁?gòu)藥行為發(fā)揮了積極的促進(jìn)作用，有效遏制了不合理支出。2012年定點(diǎn)藥店的總體費(fèi)用同比下降12%。對(duì)補(bǔ)充醫(yī)?；鸬念A(yù)控效果更為明顯，支出總額同比下降25%。今年將把遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)擴(kuò)大到城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在全市普遍實(shí)行。

3 探索多元化，創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)模式

3.1 基本醫(yī)保與醫(yī)療救助一體化，著力保大病

2008年，《蘇州市區(qū)社會(huì)醫(yī)療救助辦法》（蘇府[2008]1號(hào)）正式實(shí)施，對(duì)醫(yī)療救助范圍、對(duì)象、條件、待遇等進(jìn)行了全面整合，由市社保中心對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助實(shí)行一體化管理。2010年，政策進(jìn)一步向低收入家庭困難人員傾斜，推出年度專項(xiàng)救助，確立了保費(fèi)救助、實(shí)時(shí)救助、年度救助、專項(xiàng)救助等“四位一體”、適應(yīng)城鄉(xiāng)各類人群、多層次的全民社會(huì)醫(yī)療救助體系，實(shí)現(xiàn)了救助范圍、對(duì)象、管理服務(wù)、辦事流程等城鄉(xiāng)一體化。目前，在醫(yī)保政策范圍內(nèi)，救助對(duì)象醫(yī)保自負(fù)率僅為8%。2012年市區(qū)共有30186名大病參保患者享受到“四位一體”的救助，救助最多的達(dá)到3萬(wàn)元，平均達(dá)到0.19萬(wàn)元，有效緩解了因病致貧多發(fā)的現(xiàn)象。

3.2 就醫(yī)繳費(fèi)一卡通，提升便捷性

我市在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中，進(jìn)一步將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保各類信息統(tǒng)一納入綜合業(yè)務(wù)系統(tǒng)，進(jìn)行統(tǒng)一管理，制作并發(fā)放了具有政府服務(wù)、公共服務(wù)和金融支付三大功能，城鄉(xiāng)統(tǒng)一的蘇州市社會(huì)保障卡，市區(qū)已向城鄉(xiāng)各類居民累計(jì)發(fā)放社會(huì)保障市民卡237萬(wàn)張。

3.3 參保人員信息記錄一單式，保證知情權(quán)

在構(gòu)建全新的一體化信息平臺(tái)、啟動(dòng)“公安-社保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)通”的基礎(chǔ)上，2012年4月，向市區(qū)百萬(wàn)名參保職工發(fā)放了《2011年蘇州市區(qū)職工社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄單》，成為社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施后向參人員發(fā)放“一單式個(gè)人權(quán)益記錄單”的先行城市之一。

建立和完善全方位醫(yī)保服務(wù)體系，其根本目的是通過(guò)提升醫(yī)保質(zhì)量，多謀民生之利，多解民生之憂，切實(shí)解決好人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療保障利益問(wèn)題。蘇州將以戶籍人口百分之百享受社會(huì)保障、重病大病人員百分之百獲得較高水平醫(yī)療救助為目標(biāo)，堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，努力把蘇州建設(shè)成為社會(huì)保障示范城市。

[1] 蘇州市人民政府.蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法(蘇州市人民政府令第102號(hào)）[Z].2007.

[2] 蘇州市人民政府.蘇州市區(qū)社會(huì)醫(yī)療救助辦法（蘇府[2008]1號(hào)）[Z].2008.