林王平

（廣東省人力資源和社會保障廳 廣州 510030）

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是構(gòu)建公平和諧全民醫(yī)保體系的核心內(nèi)容。隨著經(jīng)濟社會不斷發(fā)展和全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)，人民群眾對醫(yī)療保障的需求從“人人享有”進一步提升為“公平享有”。根據(jù)國家部署，廣東省把醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌作為實現(xiàn)科學發(fā)展、社會和諧的基本制度建設全力推進。目前，我省21個地級以上市均明確將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合歸口由人社部門統(tǒng)一管理并全面完成交接，基本構(gòu)建起統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險體系?！巴七M城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度一體化”工作被省委、省政府評為實施國務院珠三角發(fā)展規(guī)劃綱要創(chuàng)新工作一等獎。這個目標的實現(xiàn)，為不斷提升全民醫(yī)保質(zhì)量、充分發(fā)揮全民醫(yī)保的基礎性作用創(chuàng)造了城鄉(xiāng)一體化的制度政策體系、行政管理體制和經(jīng)辦服務體系；為貫徹黨的十八大提出的增強基本醫(yī)保的公平性、適應流動性、保證可持續(xù)性邁出了具有決定意義的一步。

1 推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的“廣東之路”

1.1 發(fā)展路徑——以點帶面，輻射全省。堅持“典型示范、傳幫帶促、輻射全省”的工作思路，醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌走出了一條“由發(fā)達地區(qū)向欠發(fā)達地區(qū)、由個別試點向全面鋪開”的發(fā)展路徑。一是以珠三角地區(qū)為先導，樹立標桿。佛山市最早于2004年開始探索建立一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，隨后東莞、珠海等珠三角城市也成功實現(xiàn)制度并軌。省廳及時總結(jié)經(jīng)驗，并多次向省委省政府匯報，在媒體上廣泛宣傳，在全省會議上予以推廣，激發(fā)了其他地區(qū)探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的信心和決心。二是在欠發(fā)達地區(qū)找突破口，示范帶動。湛江市作為欠發(fā)達地區(qū)，率先于2008年積極創(chuàng)造條件整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理服務和政策制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。湛江市的表率作用引起“骨牌效應”，粵東地區(qū)的揭陽市、粵北地區(qū)的清遠市緊跟其步伐實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，隨后其他欠發(fā)達地區(qū)也陸續(xù)啟動。三是將基層實踐提升為整體部署，加速推進。省政府專門出臺深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革方案，旗幟鮮明地提出要“有序推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合兩項制度并軌，建立一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度”。目前已經(jīng)提前實現(xiàn)工作目標。

1.2 實施步驟──分步實施，逐個突破。為了實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，各地分“三步走”加以推進：第一步，歸口管理。明確將居民醫(yī)保與新農(nóng)合統(tǒng)一歸口人社部門管理，打破了原來“分水而治”的管理格局，為有序推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌奠定基礎。第二步，平穩(wěn)接收。完成新農(nóng)合交接工作，整合人員、機構(gòu)等經(jīng)辦管理資源。第三步，政策接軌。融合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合兩大制度，建立不分城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系，統(tǒng)一個人繳費、統(tǒng)一財政補助、統(tǒng)一待遇水平。

1.3 運行體制──整體規(guī)劃，統(tǒng)一管理。著眼于管理體制的整合與歸并，以管理的統(tǒng)一推動制度的融合。一是一體化的經(jīng)辦服務。依托職工醫(yī)保運行模式和管理經(jīng)驗，實現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！耙粋€窗口辦事、一站式服務”，方便群眾辦理業(yè)務。二是一體化的信息網(wǎng)絡。在原來醫(yī)保信息系統(tǒng)的基礎上，按照參保信息、數(shù)據(jù)標準、業(yè)務流程、網(wǎng)絡架構(gòu)、藥品目錄、結(jié)算辦法“六統(tǒng)一”的標準進行升級改造，實現(xiàn)精確化管理。三是一體化的監(jiān)督管理。確定“一盤棋”的工作思路，對職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一監(jiān)控信息網(wǎng)絡、統(tǒng)一業(yè)務稽核檢查、統(tǒng)一基金監(jiān)督流程、統(tǒng)一定點協(xié)議管理，確?；鸢踩⒑侠碇С?，維護參保人權(quán)益。

1.4 制度建設──分類推進，穩(wěn)步發(fā)展。各地以“繳費就低不就高，待遇就高不就低”為核心整合制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化和醫(yī)保公共服務均等化。目前，全省在推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的過程中形成了兩種統(tǒng)籌模式：第一種，“一制分檔”模式。強調(diào)醫(yī)療保險權(quán)利義務對等和自由選擇，通過設置高低兩檔，城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身繳費能力和醫(yī)療保障需求選檔參保。珠海、汕頭、惠州、湛江、肇慶、潮州等市采取這種模式。第二種，“一制一檔”模式。城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一繳費標準，統(tǒng)一待遇水平，目前大部分地區(qū)采取這種模式。此外，東莞、中山打破城鄉(xiāng)身份和職業(yè)界限，建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。

2 推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌取得的成效

通過實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，省醫(yī)療保險工作取得了“四從四到”的明顯成效，切實提高人民群眾的幸福指數(shù)，為建設幸福廣東作出了貢獻。

2.1 覆蓋范圍實現(xiàn)從“少”到“多”。通過推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)以每年過千萬的增幅快速發(fā)展，2009年突破四千萬，2010年突破五千萬，2011年突破六千萬。截至2012年底，更是突破八千萬，參保人數(shù)達8416萬人（其中職工醫(yī)保3375萬人、居民醫(yī)保5041萬人），參保率超過96%，實現(xiàn)制度和人群“兩個全覆蓋”。

2.2 保障水平實現(xiàn)從“低”到“高”。全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院支付比例從實施新醫(yī)改前的54%提高到現(xiàn)在的73%，最高支付限額從5萬元提高到18萬元；城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一使用省醫(yī)保藥品目錄，農(nóng)民可報銷藥品從1083種增加到2450種。

2.3 醫(yī)?；饘崿F(xiàn)從“分”到“合”。參保人數(shù)大幅增長，年齡結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化，基金“蛋糕”做得更大，共濟能力更強，大數(shù)法則功能發(fā)揮得更充分，同時也增強了與醫(yī)療機構(gòu)的談判議價能力，確保參保人享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。

2.4 管理服務實現(xiàn)從“有”到“優(yōu)”。避免居民重復參保、財政重復補貼、經(jīng)辦機構(gòu)和信息系統(tǒng)重復建設，有利于提高管理效能、節(jié)約政府投入。將縣級統(tǒng)籌整體升級為市級統(tǒng)籌，參保人在全市范圍內(nèi)自由選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)自主性大大增強，享受的服務更為便利。

3 推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的思考與體會

回顧幾年來的探索與實踐，廣東省推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作歷盡艱辛，倍感不易，所取得的成績離不開上級領導部門的精心指導和鞭策勉勵，離不開全省醫(yī)保工作者共同努力和不懈奮斗。我們有幾點思考與體會：

3.1 “要不要統(tǒng)籌”──取決于醫(yī)療保險制度發(fā)展的內(nèi)在需求。當前，群眾有“同城同責、同城同權(quán)、同城同待”的愿望，醫(yī)療機構(gòu)有“統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一結(jié)算”的呼聲，醫(yī)保管理有“資源共享、統(tǒng)籌謀劃、均衡發(fā)展”的需求。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是經(jīng)濟社會發(fā)展的必然結(jié)果，是醫(yī)療保險發(fā)展到全民醫(yī)保階段的必然選擇，是實現(xiàn)醫(yī)療保險內(nèi)涵式發(fā)展的必然要求。居民醫(yī)保與新農(nóng)合同屬醫(yī)療保險范疇，制度框架一致，保障范圍相同，待遇水平接近，管理模式相似，已經(jīng)具備了統(tǒng)一管理、統(tǒng)一制度的基礎條件。廣東的實踐證明，人社部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，符合醫(yī)保制度建設客觀規(guī)律，也有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展。

3.2 “能不能統(tǒng)籌”──關鍵在于人社部門主動作為。一是積極爭取各級領導重視支持。抓住新醫(yī)改和全民醫(yī)保推進、社保法出臺、部領導到廣東視察指導等有利時機，積極匯報呼吁，深入基層調(diào)研推動，爭取各級黨委、政府領導重視。省主要領導將醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌列為省委、省政府向人民群眾承諾的“十件民生實事”之一。分管省領導親自部署推動，親自調(diào)研督導。二是積極爭取系統(tǒng)內(nèi)達成共識。統(tǒng)一思想是做好城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作的首要前提。我們以實踐引導行動、以研討提升認識、以調(diào)研督辦推動落實，系統(tǒng)上下齊心協(xié)力推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。三是積極爭取部門配合支持。協(xié)調(diào)省委、省府兩辦，出臺系列文件；協(xié)調(diào)發(fā)展改革部門，將醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌任務寫入醫(yī)改方案和醫(yī)改責任書；協(xié)調(diào)財政部門，增加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助，與新農(nóng)合補助水平一致；協(xié)調(diào)衛(wèi)生部門，支持并做好并軌交接和信息對接工作。四是積極爭取社會各界擁護支持。以“政策實惠”爭取群眾和醫(yī)藥服務機構(gòu)的認可。組織人大代表、政協(xié)委員到基層考察調(diào)研，撰寫城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提案建議，并獲得省政協(xié)優(yōu)秀提案獎，加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐。

3.3 “什么時候統(tǒng)籌”──越早越主動。部分地區(qū)在新農(nóng)合試點之初就一步到位建立了一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；還有部分地區(qū)緊緊抓住城鎮(zhèn)化的有利契機，較早整合兩項制度，實現(xiàn)一體化管理，工作開展相對順利。但是，近年來新農(nóng)合逐步形成自己的運行管理模式，在其與基本醫(yī)療保險的管理理念、政策設計、基金使用等差距越來越大的情況下，整合制度、重新規(guī)劃布局的阻力越來越大。所以我們的深切體會是，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌要及早部署，及早行動。

3.4 “怎么樣統(tǒng)籌”──因地制宜。推動城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，既要積極有為，又要穩(wěn)妥推進，一切要從實際出發(fā)。比如廣州等市最早從一個試點區(qū)（縣）開展城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點，試點成熟后將經(jīng)驗擴展到全市；深圳市設綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險三項制度，形成多元化醫(yī)保體系，城鄉(xiāng)居民可根據(jù)實際靈活選擇參保；惠州市在全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)設立社會保障所，為深入推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提供機構(gòu)和人員保障；湛江市為解決城鄉(xiāng)統(tǒng)籌過程中社保經(jīng)辦部門財力和人力嚴重缺乏問題，創(chuàng)新性引入市場機制參與部分管理服務。

[1] 廣東省人民政府辦公廳.印發(fā)廣東省深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革方案的通知（粵府辦[2012]19號）[E].2012.

[2] 廣東省人民政府.廣東省人民政府關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案的通知（粵府[2012]154號）[E].2012.