邢一鳴

江蘇省高淳縣人民醫(yī)院內(nèi)窺鏡室(211300)

病例:患者女，62歲，因“反復(fù)咳痰10年，再發(fā)3 d”于2012年10月17日就診于我院呼吸科。患者10年前受涼后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，就診于我院診斷為“慢性支氣管炎伴感染、肺氣腫、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，多次在我院和外院治療，治療后癥狀好轉(zhuǎn)。3 d前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量多，黃白痰，咳嗽劇烈時(shí)伴胸悶、氣喘，可成句連續(xù)講話，能平臥，在外院給予頭孢、氨茶堿、地塞米松治療后癥狀未明顯改善，第2 d發(fā)生惡心、嘔吐兩次，嘔吐物為黃色膽汁樣，無(wú)咖啡樣物，伴反酸、腹脹，無(wú)腹痛。擬診以“慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴感染;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;高血壓Ⅱ級(jí)(極高危);左腎結(jié)石”收治入院。

患者既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史十余年，平素口服潑尼松;高血壓病史7～8年，平素口服利舍平，血壓控制情況不詳。否認(rèn)肺結(jié)核、血吸蟲、傷寒等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)疫水、疫區(qū)接觸史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。入院查體:體溫36.7℃，脈搏 96次/min，呼吸 16次/min，血壓 165/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。雙側(cè)胸腔呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)等，雙肺叩診呈過(guò)清音，聽診呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型、蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛和反跳痛，無(wú)肌緊張，未及異常包塊，肝、脾肋下未及，Murphy’s征陰性，全腹叩診呈鼓音。入院后行胃鏡檢查示幽門前區(qū)小彎側(cè)可見一假幽門，胃鏡可通過(guò)假幽門到達(dá)十二指腸球部，假幽門底部可見一深凹潰瘍，大小約0.8 cm×0.8 cm(見圖1)。胃竇大彎側(cè)可見一憩室，大小約0.5 cm×0.5 cm，內(nèi)部黏膜光滑(見圖2)。胃竇部可見多發(fā)淺表性潰瘍(見圖3)。于假幽門底部潰瘍處取活檢，行組織病理學(xué)檢查示慢性中度非萎縮性胃炎(活動(dòng)期)伴腸上皮化生。結(jié)合患者的病史和各項(xiàng)檢查結(jié)果，診斷為慢性支氣管炎伴感染;肺氣腫;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;高血壓Ⅱ級(jí)(極高危);左腎結(jié)石;胃多發(fā)性潰瘍;雙幽門畸形。給予抗炎、化痰、改善肺功能等治療，經(jīng)消化科會(huì)診后，給予泮托拉唑、復(fù)方尿囊素保護(hù)胃黏膜，治療后患者咳嗽、咳痰、胸悶較前好轉(zhuǎn)，腹脹癥狀緩解，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸。建議復(fù)查胃鏡，患者拒絕而未予實(shí)施，于2012年11月1日出院，建議患者長(zhǎng)期隨訪。

圖1 胃鏡檢查示幽門前區(qū)可見雙幽門口，持續(xù)開放，假幽門底部見一潰瘍，表面覆白苔，周圍黏膜腫脹

圖2 胃鏡檢查示胃竇大彎處見一憩室，內(nèi)部黏膜光滑

討論:雙幽門畸形又稱胃十二指腸瘺，臨床較少見，發(fā)生率約為0.06% ～0.4%［1］。胃鏡檢查為診斷雙幽門畸形的主要手段，但若周圍黏膜腫脹、瘢痕形成或被胃內(nèi)容物覆蓋，內(nèi)鏡下不易發(fā)現(xiàn)第2個(gè)幽門口，而X線片可動(dòng)態(tài)觀察鋇劑通過(guò)第2個(gè)幽門口的過(guò)程，因此X線鋇餐檢查也是診斷雙幽門畸形的有效手段［2］。雙幽門畸形分為先天性和后天性兩類，先天性雙幽門多因腸管形成初期，管腔發(fā)育障礙所導(dǎo)致，多見于幼兒［3］;后天性雙幽門多與胃或十二指腸潰瘍有關(guān)，潰瘍反復(fù)修復(fù)-損傷-修復(fù)，此過(guò)程導(dǎo)致局部結(jié)締組織增生形成黏連帶，將幽門管分割而成［4］。本例患者為成年人，有長(zhǎng)期服用潑尼松、利舍平的病史，胃鏡下可見胃竇部多發(fā)淺表性潰瘍，考慮患者屬于后天性雙幽門畸形。此外，患者胃竇憩室的形成可能也與此病理過(guò)程有關(guān)。

圖3 胃鏡檢查示胃竇前壁淺表性潰瘍，表面覆薄白苔

先天性雙幽門無(wú)癥狀時(shí)一般無(wú)需治療，有癥狀時(shí)可給予對(duì)癥處理，后天性雙幽門如不出現(xiàn)梗阻或出血等并發(fā)癥，可終生無(wú)癥狀。對(duì)出血或梗阻等并發(fā)癥內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)可考慮外科手術(shù)治療［2］。本例患者既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和高血壓病史多年，長(zhǎng)期服藥導(dǎo)致胃黏膜損傷，因此給予胃黏膜保護(hù)劑維持治療，患者治療后腹部癥狀緩解，建議復(fù)查胃鏡，但因患者拒絕而未能實(shí)施。

綜上所述，本例患者為后天性雙幽門，常見于胃竇潰瘍反復(fù)修復(fù)-損傷-修復(fù)引起穿孔形成內(nèi)瘺?；颊哂虚L(zhǎng)期服用藥物史，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺形成。此外，患者除胃竇多發(fā)性潰瘍外，胃竇大彎處見一憩室形成，較為少見。

1 Akazawa Y，Mizuta Y，Osabe M，et al.A case of double pylorus caused by recurrent gastric ulcers:a long-term endoscopic observation［J］.Dig Dis Sci，2005，50(11):2125-2128.

2 宋振河，高孝忠.胃雙幽門畸形并球部潰瘍1例［J］.臨床消化病雜志，2009，21(6):379.

3 林燕華，甘愛華，吳培鈿.胃雙幽門畸形伴十二指腸球部潰瘍一例［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22(22):142.

4 雷靜靜，楊浩羿，周力.后天性雙幽門三例臨床分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29(11):642-643.