張愛(ài)青 原麗莉

山西大醫(yī)院消化內(nèi)科(030032)

病例:患者，女性，40歲，以“間斷惡心6年，發(fā)現(xiàn)胃體黏膜下腫物半年”入院。患者6年前起無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)惡心，伴腹脹，無(wú)腹痛。2008年外院胃鏡檢查示慢性萎縮性胃炎，予保護(hù)胃黏膜等治療，但仍間斷出現(xiàn)惡心。2012年3月外院胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體黏膜下腫物，肉眼觀病變起源于黏膜下層，建議完善內(nèi)鏡超聲檢查以明確病變起源，患者拒絕。同年9月至山西大醫(yī)院消化內(nèi)科行內(nèi)鏡超聲檢查，提示病變起源于黏膜下層，建議內(nèi)鏡下切除，遂收治入院。既往史:類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史十余年，間斷服用河南中藥(具體成分不詳)止痛。

查體:體溫36.4 ℃，心率78次/min，呼吸16次/min，血壓108/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)中等，腹平軟，中上腹壓痛陽(yáng)性，未及反跳痛和肌緊張，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性。胃鏡檢查:胃體中部大彎側(cè)見(jiàn)一0.6 cm×0.6 cm大小的廣基隆起，表面被覆正常黏膜，觸之質(zhì)韌(見(jiàn)圖1A);內(nèi)鏡超聲(20 MHz微探頭)探及黏膜下層偏低回聲結(jié)節(jié)(見(jiàn)圖1B)。擬行內(nèi)鏡下高頻電切除術(shù)切除該腫物。術(shù)中以圈套器套扎隆起物基底部，逐漸收緊至病變呈紫色后予高頻電切除，創(chuàng)面光整呈灰白色，基底部無(wú)病灶殘留，無(wú)穿孔、滲血(見(jiàn)圖1C)。內(nèi)鏡切除標(biāo)本病理檢查:切緣完整，邊緣和基底部無(wú)瘤體組織殘留;瘤體HE染色見(jiàn)細(xì)胞體積大，呈圓形、多邊形、卵圓形、梭形等，胞質(zhì)內(nèi)充滿(mǎn)大小相似、分布均勻的嗜酸性顆粒，核小，居中，深染，考慮顆粒細(xì)胞瘤(granular cell tumor，GCT)(見(jiàn)圖1D)。腫瘤組織免疫組化染色:S-100蛋白(+)，CD56(+)，波形蛋白(vimentin)(+)，α-抑制素(α-inhibin)(+)，Ki-67 陽(yáng)性率約2%，CD68(±)，平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)(－)，CD117(－)，診斷為胃GCT。患者術(shù)后恢復(fù)良好，惡心癥狀緩解，食欲改善，無(wú)腹痛、腹脹不適，于術(shù)后第5 d出院。2012年12月復(fù)查胃鏡示創(chuàng)面愈合良好，局部無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 本例胃GCT患者常規(guī)胃鏡、內(nèi)鏡超聲、術(shù)中和病理表現(xiàn)

討論:GCT由Abrikossoff于1926年首次報(bào)道，是一種非常少見(jiàn)的軟組織腫瘤，可發(fā)生于機(jī)體任何部位，但最常出現(xiàn)于皮下和舌部。消化道GCT非常罕見(jiàn)，多發(fā)生于食管，其次為結(jié)直腸，胃、十二指腸、回腸、膽道、胰腺GCT尤為罕見(jiàn)［1］。消化道GCT好發(fā)于40歲左右的女性，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，少數(shù)患者有吞咽不暢、早飽、惡心、嘔吐、腹部不適或腹痛、消化道出血等表現(xiàn)，具體因腫瘤部位而異，多數(shù)患者無(wú)任何臨床癥狀。

目前認(rèn)為GCT是起源于黏膜下層、具有Schwann細(xì)胞分化特征的神經(jīng)源性腫瘤［2］，故免疫組化染色時(shí)一些神經(jīng)特異性標(biāo)記物如S-100蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇酶(NSE)、髓磷脂堿性蛋白(MBP)、CD56、CD68等多為陽(yáng)性，而肌源性、組織細(xì)胞源性、上皮源性標(biāo)記物如SMA、c-kit(CD117)、細(xì)胞角蛋白AE1/AE3為陰性［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道鈣視網(wǎng)膜蛋白(calretinin)和α-inhibin亦可作為鑒別GCT的標(biāo)記物［3］。本例患者腫瘤組織免疫組化染色顯示 S-100蛋白、CD56、αinhibin(+)，CD68(±)，SMA、CD117(－)，符合 GCT的免疫組化特征。

由于無(wú)臨床癥狀或癥狀缺乏特異性，消化道GCT常于內(nèi)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，一般表現(xiàn)為灰白色或淡黃色黏膜下隆起，表面光滑，質(zhì)韌，內(nèi)鏡超聲下95%的患者腫瘤＜2 cm，呈低回聲實(shí)體型［1］。然而上述表現(xiàn)亦缺乏特異性，難以與其他消化道黏膜下腫瘤，如間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、平滑肌瘤等鑒別，需通過(guò)深挖、大塊活檢或手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查方能確診。GCT腫瘤細(xì)胞呈多邊形或梭形，排列呈致密巢狀，HE染色胞質(zhì)內(nèi)富含大小相似、分布均勻的嗜酸性顆粒，免疫組化染色特異性表達(dá)S-100蛋白;而胃腸間質(zhì)瘤則特異性表達(dá)CD117(陽(yáng)性率約95%)、DOG-1(陽(yáng)性率約98%)，僅局灶性表達(dá)S-100蛋白(陽(yáng)性率約5%)［4］，平滑肌瘤以SMA染色陽(yáng)性為特征，消化道神經(jīng)內(nèi)分泌瘤嗜銀染色陽(yáng)性，上述均有助于同GCT相鑒別。因此，完整切除病灶并行病理檢查對(duì)于GCT的診斷至關(guān)重要。

GCT多為良性(benign GCT，BGCT)，惡性 GCT(malignant GCT，MGCT)相對(duì)少見(jiàn)。MGCT為高度惡性的軟組織肉瘤，常發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者生存期短。通常認(rèn)為有無(wú)轉(zhuǎn)移、手術(shù)切除后是否復(fù)發(fā)是鑒別BGCT與MGCT的主要臨床標(biāo)準(zhǔn)。鑒于消化道BGCT可進(jìn)展為MGCT，且可能與其他類(lèi)型的腫瘤并存［5］，極少數(shù)GCT甚至可與癌和原發(fā)性淋巴瘤三者共存，故主張發(fā)現(xiàn)后即予積極治療。既往消化道GCT的治療一般采用腹腔鏡手術(shù)或傳統(tǒng)楔形切除術(shù)，隨著內(nèi)鏡下腫物切除技術(shù)的進(jìn)步，加之內(nèi)鏡超聲檢查可顯示腫瘤起源層次和擴(kuò)散范圍，內(nèi)鏡切除術(shù)在消化道GCT中的應(yīng)用日益廣泛。目前對(duì)于內(nèi)鏡超聲檢查證實(shí)起源于黏膜下層、直徑＜2 cm的食管、胃腸GCT首選內(nèi)鏡下局部微創(chuàng)切除治療。本例胃GCT患者即采用內(nèi)鏡下高頻電切除術(shù)完整切除腫瘤，最大限度地減少了手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)后恢復(fù)良好，住院周期短。對(duì)于多發(fā)或內(nèi)鏡超聲檢查證實(shí)侵及肌層的BGCT或MGCT，外科手術(shù)切除輔以必要的區(qū)域淋巴結(jié)清掃仍是目前最主要的治療手段［6］。

MGCT與BGCT在組織學(xué)形態(tài)方面差異不大，難以區(qū)分，尤其是在MGCT臨床上缺乏侵襲性行為證據(jù)的情況下，甚至有的GCT組織學(xué)表現(xiàn)為良性，臨床上卻呈惡性經(jīng)過(guò)(復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移)，故所有GCT患者術(shù)后均應(yīng)接受長(zhǎng)期隨訪。腫物體積大、近期內(nèi)生長(zhǎng)迅速、早期局部復(fù)發(fā)、局部引流區(qū)域出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，以及病理檢查發(fā)現(xiàn)核增大呈空泡狀、核仁明顯、核分裂象＞5/50 HPF時(shí)，應(yīng)高度懷疑惡性可能［6］，此類(lèi)患者尤需長(zhǎng)期密切隨訪，以避免惡性進(jìn)展，從而改善患者預(yù)后。

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4 中國(guó)CSCO胃腸間質(zhì)瘤專(zhuān)家委員會(huì).中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專(zhuān)家共識(shí)(2011年版)［J］.中國(guó)胃腸外科雜志，2012，15(3):301-307.

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6 王堅(jiān)，朱雄增，張仁元.惡性顆粒細(xì)胞瘤10例臨床病理學(xué)觀察及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華病理學(xué)雜志，2004，33(6):497-502.