范合燈 易利華

1.四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院放射科，四川邛崍 611530；2.江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇無錫 214002

腸和（或）腸系膜損傷相對于腹部實質(zhì)臟器損傷發(fā)病率低，國外文獻報道，腸和（或）腸系膜損傷占因腹部閉合性損傷接受CT檢查患者的1%，占因腹部閉合性損傷剖腹探查手術(shù)患者的3%～5%[1-2]，但是腸及腸系膜損傷若不及時診斷治療，可以引起嚴重后果，如失血性休克、腹膜炎、感染性休克，甚至死亡。因此，在臨床工作中，對于腹部閉合損傷患者，要做到早診斷、早治療，對于閉合性腹部損傷患者，除了觀察實質(zhì)臟器的損傷外，不可忽視腸及腸系膜情況。筆者對2010年4月～2013年5月本院24例手術(shù)確診腸和（或）腸系膜閉合損傷患者的CT影像資料進行回顧性分析，探討腹部閉合損傷致腸及腸系膜損傷的CT表現(xiàn)，分析其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例患者，其中，男15例，女9例；年齡21～66歲，平均39.8歲；均有明確腹部外傷史，交通事故傷15例，高處墜落傷5例，擠壓傷2例，毆打致傷1例，其他損傷1例。CT檢查前均未進行診斷性腹腔穿刺，外傷至首次CT檢查時間為1～12 h。患者臨床癥狀及體征主要有腹痛，腹部壓痛、反跳痛，肌緊張，休克等，所有患者均經(jīng)過手術(shù)治療確診。

1.2 檢查方法

11例患者采用西門子Balance VA40C型螺旋CT機螺旋掃描，常規(guī)層厚8 mm，層間距8 mm，管電壓120 kV，寬

2 結(jié)果

24例患者中，CT檢查提示或診斷腸和腸系膜損傷22例，主要CT征象：①腹腔游離氣體共10例（圖1、2A），占41.7%，游離氣體主要位于肝臟周圍、前腹壁下、肝門區(qū)、腸曲間及后腹膜腔，呈條狀、裂隙狀及小泡狀低密度影；②腸壁增厚和（或）腸壁內(nèi)血腫 17 例（圖 2B、3、4），占 70.8%，呈局限性或廣泛性增厚；③腸系膜水腫15例（圖4），占62.5%，表現(xiàn)為腸間隙系膜脂肪組織結(jié)構(gòu)模糊，腸系膜密度增高，系膜增厚，與鄰近系膜血管界限不清；④腸系膜血腫11例（圖2B、4、5），占45.8%，表現(xiàn)為腸管間形態(tài)不規(guī)則高密度影，典型表現(xiàn)為尖端指向腸系膜根部的三角形影，CT值多>50 Hu；⑤腹腔和腸間隙積液、積血共 24例（圖 2B、5），占100.0% ，呈液性密度，CT值多>30 Hu，位于肝脾周圍、肝腎隱窩、結(jié)腸旁溝、腸曲間、盆腔和腹膜后間隙。其中2例術(shù)前未明確診斷，因患者合并腹部其他實質(zhì)臟器損傷，忽視或影響觀察腸及腸系膜而漏診，CT診斷準確率為91.7%。本組病例中合并肝挫裂傷3例，合并脾破裂7例，合并右腎挫傷3例，合并肋骨骨折3例，合并右肺挫傷2例。

圖1 空腸損傷并穿孔，肝臟前緣見游離氣體（黑箭頭）；圖2 A-B為同一病例，A圖寬窗顯示游離氣體 （白箭頭），B圖見小腸腸壁血腫形成，腸腔狹窄，近端小腸稍擴張（小白箭頭），腸系膜血腫形成（小黑箭頭），右側(cè)結(jié)腸旁溝見積液（大白箭頭）；圖3結(jié)腸損傷，腸壁增厚，血腫形成（白箭頭）；圖4回腸及系膜損傷，可見增厚腸壁（小黑箭頭），三角形腸系膜血腫（小白箭頭），腸系膜水腫，密度增高（大白箭頭）；圖5另一例回腸及腸系膜損傷病例，見腸系膜血腫形成（黑箭頭），右側(cè)結(jié)腸旁溝及腸管間積液（白箭頭）

3 討論

急性閉合性腸及腸系膜損傷的早期診斷尤其是腸道穿孔的診斷非常重要。有資料顯示[3]，十二指腸穿孔在24 h內(nèi)手術(shù)，死亡率仍為5%，而延遲診斷和治療其死亡率為65%。閉合性腸及腸系膜損傷的CT表現(xiàn)為腹腔內(nèi)游離氣體，腸壁增厚和（或）腸壁內(nèi)血腫，腸系膜血腫，腸系膜浸潤，腹腔及腹膜后積液，腸壁不連續(xù)，增強時血管內(nèi)對比劑溢出及口服造影劑外溢等[2-6]。文獻報道CT診斷準確率為79.7%[7]，本組CT診斷準確率為91.7%，略高于文獻報道。

3.1 腹腔內(nèi)游離氣體

腸管破裂穿孔后，腸腔內(nèi)氣體漏入腹腔，但應(yīng)排除縱隔氣腫、氣胸、診斷性腹穿、膀胱破裂等所致氣腹。腹部臥位CT掃描，氣體多聚集于腹前壁最高處、肝前緣、肝門區(qū)、裂口周圍的小間隙及腹膜后間隙，呈條狀、裂隙狀及小泡狀低密度影。采用CT的窗技術(shù)，便可鑒別腹腔內(nèi)的脂肪及游離氣體。CT檢查可以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)少量游離氣體，有文獻報道[8]，CT可以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)5 ml以上的游離氣體，觀察少量游離氣體要注意寬窗，薄層重建仔細觀察，可以作多平面重建進行觀察。CT檢查可以發(fā)現(xiàn)腹腔有無積氣或積氣多少，與腸管穿孔部位有關(guān)[9]。本組發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體10例，占41.7%，有4例小腸破裂患者腹腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)游離氣體，筆者分析是因為成人小腸內(nèi)很少有氣體。腹腔內(nèi)游離氣體CT征象特異性高，陽性率偏低。

3.2 腸壁增厚和（或）壁內(nèi)血腫

腸壁增厚的直接原因是由于腸壁挫傷、撕裂穿孔導(dǎo)致局部腸壁充血水腫，形成局部腸壁增厚或血腫；腸壁增厚可以繼發(fā)于腸系膜血管撕裂引起腸管局部缺血水腫、甚至壞死。在合并有腹腔積液及（或）氣腹時，腸壁增厚是一個非常敏感、非常重要的指標[10]。腸壁增厚應(yīng)注意排除非創(chuàng)傷性疾病，如腸道感染、低蛋白血癥、右心衰及肝硬化等所致腸道淤血。小腸腸壁超過3 mm、結(jié)腸腸壁超過5 mm可判斷其增厚。腸壁血腫表現(xiàn)為腸壁內(nèi)高密度影，CT值通常大于50 Hu，較大血腫可以引起腸管偏心性狹窄。腸壁增厚和（或）腸壁內(nèi)血腫是腸管損傷的直接征象，具有定位、定性診斷價值。有文獻報道[10]，腸壁增厚占腸及腸系膜損傷患者的60%～75%，本組病例70.8%可見腸壁增厚或腸壁內(nèi)血腫，與文獻報道相似。

3.3 腸系膜水腫、血腫

腸系膜是把腹、盆腔的腸管連于腹后壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，腸系膜脂肪內(nèi)有豐富的小血管支。腸系膜水腫可能與腸系膜直接損傷或化學刺激有關(guān)，表現(xiàn)為CT值增加，形成條狀影或腸系膜脂肪內(nèi)片狀浸潤影，邊界不清晰。如果只出現(xiàn)腸系膜水腫，有可能是單純性腸系膜損傷，也有可能與化學刺激有關(guān)。如果腸系膜血管支斷裂或撕裂，可以出現(xiàn)腸管間形態(tài)不規(guī)則血腫，表現(xiàn)為腸管間形態(tài)不規(guī)則高密度影，典型表現(xiàn)為尖端指向腸系膜根部的三角形影，CT值多>50 Hu。腸系膜血腫的出現(xiàn)提示腸及（或）腸系膜損傷的存在，有資料稱其為“哨兵血塊征”[3]，是一種特異性較高的CT征象。本組出現(xiàn)腸系膜血腫11例，手術(shù)均證實有腸系膜血管的損傷，其中5例合并腸管損傷。

3.4 腹腔和腸間隙積液、積血

腹腔和腸間隙積液、積血是閉合性腹部損傷中最常見的征象，本組所有病例均出現(xiàn)腹腔積液、積血。積液、積血呈液性密度，CT值多>30 Hu，位于肝脾周圍、肝腎隱窩、結(jié)腸旁溝、腸曲間、盆腔和腹膜后間隙。腹腔積液、積血陽性率高，特異性不高。筆者認為可以從積液的性質(zhì)和部位，結(jié)合患者的其他CT征象，進行初步的鑒別診斷，腸及（或）腸系膜損傷時，腹腔積液內(nèi)含有血液成分，CT值多>30 Hu；肝脾撕裂傷積血多聚集于隔下間隙、結(jié)腸旁溝、盆腔。腸及腸系膜損傷積血聚集于腸曲間，顯示腸曲間距加大。腸曲間積液可以是小腸穿孔的唯一征象[11]。腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)中量到大量積液，尤其是位于腸襻間的液體，而沒有發(fā)現(xiàn)實質(zhì)臟器損傷時，應(yīng)高度懷疑腸及（或）腸系膜的損傷[3]。發(fā)現(xiàn)實質(zhì)臟器損傷也不要忽視腸及系膜的觀察，本組患者中合并脾臟破裂7例，肝臟挫裂傷3例。本組漏診2例患者就是因為忽視了腸及系膜的觀察，這2例患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸及系膜損傷。

3.5 腸壁連續(xù)性中斷、腸系膜血管內(nèi)造影劑外溢、口服陽性造影劑漏入腹腔

腸壁的連續(xù)性中斷是腸道損傷的直接征象，本組資料中未發(fā)現(xiàn)，國外文獻報道其陽性率約7%[2]?？梢詮臋z查技術(shù)方面作進一步相關(guān)研究。腸系膜血管內(nèi)造影劑外溢、口服陽性造影劑漏入腹腔分別是腸系膜血管撕裂及腸管破裂穿孔的特異征象。本組病例未作增強檢查口服陽性對比劑檢查，因此未發(fā)現(xiàn)上述征象。有文獻報道，腸系膜血管內(nèi)造影劑外溢CT征象敏感度達40%[6]。國內(nèi)有文獻報道口服水溶性陽性造影劑觀察腸管內(nèi)造影劑外溢，發(fā)現(xiàn)陽性3例[12]。目前對于檢查前是否口服陽性造影劑仍存在爭議，有的學者認為會加重腸穿孔患者病情[13]；筆者認為患者增強檢查與否及檢查前是否口服陽性造影劑，要根據(jù)患者病情而定，特別要注意患者的血流動力學是否穩(wěn)定。筆者認為急診重癥患者不適合作增強及口服陽性造影劑檢查。對于復(fù)診患者，可以和臨床醫(yī)生溝通后選擇應(yīng)用，提高診斷的準確率。

綜上所述，CT可以很好顯示腹膜腔內(nèi)游離氣體，腸壁增厚，腸壁內(nèi)血腫，腸系膜水腫、血腫，腹腔內(nèi)積液、積血及腸系膜血管內(nèi)造影劑外溢的多種征象，具有高度的敏感性和特異性?，F(xiàn)在CT掃描速度越來越快，西門子第二代雙源CT數(shù)秒鐘便能完成胸腹部掃描，而且圖像清晰，對細微結(jié)構(gòu)及病變顯示清晰，能早期快速診斷急性閉合性腸及（或）腸系膜損傷，對臨床早期診治具有重要意義。

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