張培君

廣東省湛江中心人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，廣東湛江 524037

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）好發(fā)于老年人，是老年神經(jīng)外科的常見病。目前，清除CSDH常用的治療方法包括鉆孔引流術(shù)及開顱血腫清除術(shù)。鉆孔引流術(shù)較開顱術(shù)雖然存在一定的復(fù)發(fā)性，但對于耐受性差的老年患者而言，具有耐受性好、術(shù)后易恢復(fù)、簡單易行、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于臨床治療CSDH[1]。本院一直采用雙骨孔微創(chuàng)技術(shù)外科治療CSDH，自2005年開始嘗試用單骨孔穿刺治療CSDH共50例，并取得明顯效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2012年10月于本院治療的CSDH患者共100例，其中行單骨孔穿刺術(shù)以及雙骨孔穿刺術(shù)各50例。單骨孔組男26例，女24例，年齡21～84歲，平均（68.3±2.8）歲；雙骨孔組男 28 例，女 22 例，年齡 22～83 歲，平均（71.2±0.8）歲。兩組中有明顯外傷史者均占大部分，經(jīng)檢驗(yàn)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 臨床表現(xiàn)

兩組患者均有不同程度的頭昏、頭痛、惡心、肢體乏力、跛行、偏癱、失語等癥狀。極少數(shù)患者表現(xiàn)為瞳孔改變，昏迷等；兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

1.3 影像學(xué)檢查

經(jīng)顱CT或MRI檢查，兩組患者血腫均為單側(cè)，腦中線移位<1.0 cm，8例患者出現(xiàn)腦疝。血腫分布于額、顳、頂、枕等部位，多數(shù)老年患者伴有不同程度的腦萎縮。

表1 兩組CSDH患者臨床特點(diǎn)的比較[n（%）]

1.4 手術(shù)方法

全麻完成后，修剪腦室引流管頭端并修帑銳利邊緣以免損傷，然后依據(jù)CT影像根據(jù)血腫的大小、部位，選取合適的穿刺點(diǎn)，并盡量避免損傷腦組織及硬膜內(nèi)的血管。單孔組選取血腫最厚平面中央鉆1個(gè)骨孔：將顱骨鉆刺入頭皮后，在顱骨上鉆孔直至達(dá)到硬腦膜表面為止，必要時(shí)可擴(kuò)大骨孔。穿刺證實(shí)有液體流出后，切開硬腦膜，采用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至沖洗液變清為止，滯留單管引流；雙孔組應(yīng)選取血腫的兩端，即額部和頂枕部分分別鉆2個(gè)孔，鉆孔方法同上，生理鹽水反復(fù)沖洗后，滯留雙管引流。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后采用臥位頭低位引流，每天至少輸入3000 ml等滲液，并且嚴(yán)格預(yù)防感染，禁止使用脫水劑，預(yù)防癲癇等并發(fā)癥，2～3 d后，無液體流出或僅流出少量清亮液體者（引流量＜20 ml/d）則拔除導(dǎo)管。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后復(fù)查結(jié)果顯示，單骨孔組手術(shù)時(shí)間為（43.38±21.45）min，雙骨孔組手術(shù)時(shí)間為（87.23±27.50）min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；單骨孔組血腫復(fù)發(fā)率為18.0%，雙骨孔組血腫復(fù)發(fā)率為4.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單骨孔組血腫清除率為92.0%，雙骨孔組血腫清除率為94.0%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單骨孔組并發(fā)癥的發(fā)病率為20.0%，雙骨孔組并發(fā)癥的發(fā)病率為18.0%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。致死率均為0（表2）。

表2 兩組術(shù)式治療CSDH臨床療效的比較[n（%）]

3 討論

CSDH好發(fā)于老年人，多數(shù)老年人由于行動(dòng)不便，腦部經(jīng)常受到輕度意外傷害損傷，并且由于受傷程度輕微常常被忽視，再加上腦組織萎縮導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，牽拉顱內(nèi)靜脈，使其張力升高，易破裂出血，導(dǎo)致CSDH[2-3]。由于老年人CSDH的臨床表現(xiàn)特殊，常以頭痛、頭昏，肢體無力，癱瘓，反應(yīng)遲鈍，智力減退，精神異常等為主，易被誤診為腦血栓或腦梗死、顱腦腫瘤、阿爾茨海默病等，常常在院外或門診延誤了病情，導(dǎo)致CSHD發(fā)病率進(jìn)一步增高[4-5]。

目前，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為外科治療CSDH的首選方法，其具有方便易行、耐受性好、并發(fā)癥少、易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于全身耐受性差、多器官功能障礙的高齡老年患者[6]。目前常用于治療CSDH的微創(chuàng)技術(shù)有單骨孔穿刺術(shù)和雙骨孔穿刺術(shù)，兩種手術(shù)方式的選擇一直存在爭議[7]。本次研究通過回顧性分析顯示，術(shù)前兩組患者臨床表現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別進(jìn)行單骨孔和雙骨孔微創(chuàng)技術(shù)對兩組CSDH患者進(jìn)行治療，治療結(jié)果顯示，單骨孔組手術(shù)時(shí)間明顯短于雙骨孔組，創(chuàng)傷小，治愈率較高，并且簡單易行，患者容易接受，常作為CSHD的首選治療方法；而雙骨孔組術(shù)后復(fù)發(fā)率較單骨孔組顯著降低，血腫的清除率也相對較高，并且腦脊液漏、癲癇發(fā)作、精神障礙、顱內(nèi)感染、氣顱等并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著降低[8-9]。由于雙骨孔穿刺上下對口沖洗引流，清除的更為徹底，不留死角，并且可以反復(fù)沖洗，方便、徹底。選擇閉式引流不僅可以防止氣顱的發(fā)生，更減少了感染的可能性[10]。此外，雙骨孔穿刺術(shù)亦有創(chuàng)傷小、方便、高效等優(yōu)點(diǎn)，可作為常規(guī)手術(shù)方法推廣[11]。

綜上所述，單骨孔穿刺術(shù)可以大幅度減少手術(shù)時(shí)間，沖洗方便，有效地減少創(chuàng)傷。而雙骨孔穿刺術(shù)則可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，并且從降低術(shù)后并發(fā)癥等角度看，雙骨孔穿刺術(shù)也優(yōu)于單骨孔穿刺術(shù)。根據(jù)患者的身體耐受性狀況和需求選擇合適的術(shù)式是成功的關(guān)鍵。

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