何以鑒 梁中坤 黃 勇 黃樹現(xiàn)

廣東省懷集縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東懷集 526400

鞘內(nèi)注射甲潑尼松龍治療急性期多發(fā)性硬化的療效觀察

何以鑒 梁中坤 黃 勇 黃樹現(xiàn)

廣東省懷集縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東懷集 526400

目的 探討鞘內(nèi)注射甲潑尼松龍治療急性期多發(fā)性硬化（MS）的臨床療效。 方法 將56例急性期MS患者隨機分為觀察組和對照組，每組28例，觀察組采用鞘內(nèi)注射甲潑尼松龍治療，對照組采用靜脈滴注甲潑尼松龍治療，比較兩組治療后5、10、15 d的Kurlike擴展致殘量表（EDSS）評分減少值、平均住院總費用、日均住院費用、住院天數(shù)、藥品比例、復發(fā)率、復發(fā)間隔時間及不良反應。 結(jié)果 治療5 d，觀察組的EDSS評分減少值明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組的平均住院總費用、日均住院費用、住院天數(shù)及藥品比例均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組的復發(fā)率低于對照組，復發(fā)間隔時間長于對照組（P<0.05）；兩組均無嚴重的不良反應發(fā)生。 結(jié)論 鞘內(nèi)注射甲潑尼松龍治療MS具有起效速度快、近期療效明確、神經(jīng)功能改善快、費用少、復發(fā)率低、住院天數(shù)少等優(yōu)勢，是治療MS的最佳選擇，值得臨床大力推廣應用。

急性期多發(fā)性硬化；甲潑尼松龍；鞘內(nèi)注射；靜脈滴注

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）白質(zhì)炎性脫髓稍病變?yōu)橹饕攸c的自身免疫性疾病[1]，是由T細胞介導的自身免疫炎性反應，細胞因子（CK）參與MS發(fā)病機制的重要環(huán)節(jié)[2]。MS臨床表現(xiàn)比較復雜，體征多于癥狀是MS的重要臨床特征，一個或多個肢體局部無力、麻木、刺痛感或單肢不穩(wěn)、單眼視力喪失或視物模糊、輕微截癱、平衡障礙和感覺缺失等是MS比較常見的首發(fā)癥狀。20～40歲是MS的發(fā)病高峰期，好發(fā)于女性；復發(fā)率及致殘率高[3]。藥物治療是MS的主要治療方法，主要有對癥治療和免疫調(diào)節(jié)治療兩種。對于疲勞、麻木、疼痛以及神經(jīng)源性膀胱癥狀的患者主要采取對癥治療；而對于MS的治療主要采取免疫調(diào)節(jié)治療，糖皮質(zhì)激素類藥物是免疫調(diào)節(jié)治療的藥物之一，也是最為有效的藥物之一。在MS的急性復發(fā)期，應用糖皮質(zhì)激素類藥物能夠快速控制MS的炎性反應、縮短病程。但需要全身用藥，且血藥濃度低，大部分患者對激素不敏感，還需長期用藥，這會引發(fā)很多不良反應的發(fā)生和激素的依賴性[4]。本文旨在探討鞘內(nèi)注射甲潑尼松龍治療MS的臨床優(yōu)勢，為臨床治療提供參考，現(xiàn)將本院收治的56例急性期MS患者分別采用鞘內(nèi)注射甲潑尼松龍和靜脈滴注甲潑尼松龍兩種不同的治療方法進行比較，并分析其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

56 例急性期MS患者均為本院2010年2月～2012年6月所收治，均符合Poser（2004）診斷標準[5]，并排除合并有嚴重感染、糖尿病、結(jié)核及嚴重臟器功能不全者。其中，男22 例，女 34 例；年齡 18～59 歲，平均（36.3±11.4）歲；病程3個月～11年，平均（4.2±3.6）年；病變部位：大腦半球 31例，腦干5例，小腦7例，脊髓13例；病灶個數(shù)為2～15個，平均（9.0±2.2）個；發(fā)病次數(shù)為 1～9 次，平均（4.1±1.2）次；Kurtzke擴展致殘量表（Kurtzke expanded disability status scale，EDSS）評分為 1.5～8.0 分，平均（4.90±1.65）分。 將 56例患者隨機分為觀察組和對照組，每組28例，觀察組采用鞘內(nèi)注射甲潑尼松龍治療，對照組采用靜脈滴注甲潑尼松龍治療，兩組患者性別、年齡、病程、病變部位、病灶個數(shù)、發(fā)病次數(shù)及EDSS評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者常規(guī)通過腰穿、測壓、取腦脊液化驗后，緩慢鞘內(nèi)注射甲潑尼松龍40 mg+生理鹽水5 ml，每3天1次，注射3次；從最后一次鞘內(nèi)注射次日起改為口服潑尼松60 mg/d，每周減5 mg。對照組則緩慢靜脈滴注甲潑尼松龍1000 mg+250 ml生理鹽水，于2 h內(nèi)滴完，連續(xù)滴注5 d后改為口服潑尼松60 mg/d，常規(guī)逐漸減量。

1.3 療效評價

參照 Kurtzke的 EDSS，分別于治療后 5、10、15 d進行評分，將對治療的反應分為4級，顯效：EDSS評分下降≥2.0；有效：EDSS評分下降 0.5～1.5；無效：EDSS評分治療前后無改變；惡化：EDSS評分增加?？傆行剩?）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，兩組復發(fā)率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療5、10、15 d時EDSS評分減少值的比較

治療5 d時，觀察組患者的EDSS評分減少值明顯多于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但治療10、15 d時差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表 1）。

表1 兩組患者治療5、10、15 d時EDSS評分減少值的比較（分，±s）

表1 兩組患者治療5、10、15 d時EDSS評分減少值的比較（分，±s）

組別 n 5 d 10 d 15 d觀察組對照組t值P值28 28 1.083±0.800 0.424±0.268 4.812<0.05 1.377±1.026 1.233±0.734 0.687>0.05 1.477±1.337 1.474±0.831 0.015>0.05

2.2 兩組患者平均住院總費用、日均住院費用、住院天數(shù)及藥品比例的比較

觀察組的平均住院總費用、日均住院費用、住院天數(shù)及藥品比例明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表 2）。

2.3 兩組復發(fā)率及復發(fā)間隔時間的比較

兩組患者均于出院后開始隨訪，觀察組有6例患者復發(fā)，復發(fā)率為21.43%；對照組有13例患者復發(fā)，復發(fā)率為46.43%；兩組復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.573，P<0.05）。觀察組和對照組的復發(fā)間隔時間分別為（5.2±1.3）個月和（11.1±2.9）個月，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.05，P<0.05）。

表2 兩組患者平均住院總費用、日均住院費用、住院天數(shù)及藥品比例的比較（±s）

表2 兩組患者平均住院總費用、日均住院費用、住院天數(shù)及藥品比例的比較（±s）

組別 n 平均住院總費用（元）日均住院費用（元）住院天數(shù)（d）藥品比例（%）觀察組對照組28 28 t值 P值6520.72±1536.31 11 058.96±2356.37 9.345<0.05 532.17±97.42 663.96±105.73 5.310<0.05 12.3±2.8 20.2±4.4 10.072<0.05 27.0±7.4 47.0±13.1 8.031<0.05

2.4 兩組患者不良反應的比較

兩組均未出現(xiàn)骨關節(jié)病變及神經(jīng)精神癥狀等，尿常規(guī)、血常規(guī)、肝功能均正常。觀察組無上腹部悶痛病例，對照組出現(xiàn)上腹部悶痛1例。觀察組患者在治療15 d后出現(xiàn)向心性肥胖及壓瘡者8例，對照組患者治療5 d即出現(xiàn)向心性肥胖及壓瘡者15例。

3 討論

當前有研究顯示，MS的發(fā)病機制與自身免疫調(diào)節(jié)紊亂有關，因此免疫調(diào)節(jié)是臨床上最常應用的治療MS的手段[6-7]。由于腎上腺皮質(zhì)類固醇有免疫抑制調(diào)節(jié)以及減輕炎癥反應的作用，是目前治療MS急性復發(fā)期的首選藥物[8]，它可以縮短急性復發(fā)的持續(xù)時間，促進恢復。大劑量甲潑尼松龍沖擊治療急性期MS是目前臨床上采用比較多的治療方案[9]?？蓻_擊治療需全身用藥，且所需的劑量多、血藥濃度低，另外，大部分患者對激素不敏感，所以就自然地延長了用藥時間，且長時間地使用皮質(zhì)類固醇激素會引發(fā)很多不良反應，例如糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、無菌性股骨頭壞死、青光眼、白內(nèi)障、感染及消化性潰瘍等是其引發(fā)的嚴重不良反應[10]。就長期療效而言，到目前為止尚未見明確的文獻報道大劑量甲潑尼松龍沖擊治療的長期效果好[11]。但有資料顯示采用腰穿鞘內(nèi)注射甲潑尼松龍治療急性期MS可收到較好的療效[12]。Martinelli等[13]將口服甲潑尼松龍和大劑量甲潑尼松龍靜脈沖擊治療兩種方法作了比較，結(jié)果顯示兩種治療方法在臨床功能障礙改善、安全性等方面比較均無顯著性差異。

本研究結(jié)果顯示，應用靜脈滴注甲潑尼松龍治療和鞘內(nèi)注射甲潑尼松龍均可以提高EDSS評分改善值，但兩組在治療10、15 d時差異無統(tǒng)計學意義，與相關研究不相符[14]。治療5 d，觀察組的EDSS評分減少值明顯優(yōu)于對照組，提示鞘內(nèi)注射甲潑尼松龍起效快于靜脈滴注甲潑尼松龍。鞘內(nèi)注藥起效快的原因可能為：鞘內(nèi)注射甲潑尼松龍為局部用藥，可使腦脊液中的血藥濃度即刻升至高峰，甲潑尼松龍可直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，參與腦脊液循環(huán)到達腦池、腦室、脊神經(jīng)根等各個部位，直接與腦和脊髓白質(zhì)發(fā)生作用。避免了靜脈滴注時的血液稀釋和血腦屏障的阻礙，使甲潑尼松龍濃度在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)顯著提高。

本研究通過對患者住院費用的統(tǒng)計分析顯示，觀察組的平均住院總費用、日均住院費用、藥品比例及平均住院天數(shù)均明顯低于對照組。就急性期MS患者而言，大劑量鞘內(nèi)注射甲潑尼松龍具有見效快、短期效果明顯、住院費用低等優(yōu)點，值得臨床上進一步探討。

[1]龔秋明，譚毅.多發(fā)性硬化急性期和緩解期的治療進展[J].中國臨床新醫(yī)學，2012，5（3）：274-276.

[2]宋麗君，樊永平.補腎為主辨證論治對急性期多發(fā)性硬化患者血漿細胞因子的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（5）：745-748.

[3]周文斌，崔玉真.多發(fā)性硬化的流行病學研究[J].中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2005，12（6）：373.

[4]郭怡青，胡學強.多發(fā)性硬化臨床免疫干預治療研究現(xiàn)狀[J].中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2001，8（4）：228-230.

[5]Poser CM，Brinar VV.Diagnostic criteria for multiple sclerosis：an historical review[J].Clin Neurol Neurosurg，2004，106（3）：147-158.

[6]Petereit HF，Richter N，Pukrop R，et al.Interferon gamma production in blood lymphocytes correlates with disability score in multiple sclerosis patients[J].Mult Stier，2000，6（1）：19-23.

[7]王曉平，楊任民，胡啟原，等.甲基強的松龍與地塞米松沖擊治療神經(jīng)免疫性疾病的不良反應的前瞻性比較[J].實用醫(yī)學雜志，1999，15（3）：170-171.

[8]Noseworthy JH，Lucchinetti C，Rodriguez M，et al.Multiple sclerosis[J].N Engl J Med，2000，343（13）：938.

[9]Anlar O.Threatment of multiple sclerosis[J].CNS Neurol Disord Drug Targets，2009，8（3）：167-174.

[10]Langer-Gould A，Moses HH，Murray TJ.Strategies for managing the side effects of treatment for multiple sclerosis[J].Neurology，2004，63（11）：S35-S41.

[11]Martinz-Caceres EM，Barrau MA，Brieva L，et al.Treatment with methylprednisolone in relapses of multiple sclerosis patients：immunological evidence of immediate and short-term but not longlasting effects[J].Clin Exp Immunol，2002，127（1）：165-171.

[12]董艷玲，李呂力，李瑤宣，等.甲基強的松龍鞘內(nèi)注射治療多發(fā)性硬化的療效研究[J].山東醫(yī)藥，2010，50（31）：59-60.

[13]Martinelli V，Rocca MA，Annovazzi P，et al.A short-term randomized MRI study of high-dose oral vs intravenons methylpredniso lone in MS[J].Neurology，2009，73（22）：1842-1848.

[14]陳季志，施國文.大劑量甲基強的松龍治療多發(fā)性硬化的臨床療效分析[J].淮海醫(yī)藥，2009，27（1）：12-13.

Efficacy observation of methylprednisolone intrathecal injection in treatment of the acute phase of multiple sclerosis

HE Yi-jian LIANG Zhong-kun HUANG YongHUANG Shu-xian

Department of Neurology,People′s Hospital of Huaiji County in Guangdong Province,Huaiji 526400,China

ObjectiveTo discuss the clinical efficacy of methylprednisolone intrathecal injection in the treatment of acute phase of multiple sclerosis.Methods56 patients with acute phase of multiple sclerosis were randomly divided into observation group and control group,each group for 28 cases,the observation group was treated by methylprednisolone intrathecal injection,the control group was

methylprednisolone intravenous infusion,the expansion of Kurtzke expanded disability status scale(EDSS)score,the total cost of the average length of stay,the average daily cost of hospitalization,the number of days of hospitalization,medicines ratio,recurrence rate,recurrence interval and adverse reactions 5,10,15 days in two groups was compared.ResultsFive days′treatment later,the EDSS score decreased value of the observation group was significantly more than that of the control group,the difference was significant(P<0.05);the average total cost of hospitalization,the average daily cost of hospitalization,number of days of hospitalization and medicines proportion in observation group were less than those of the control group,the difference was significant(P<0.05);the recurrence rate of the observation group was lower than that of the control group,the recurrence interval was longer than that of the control group (P<0.05);there was no serious adverse events.ConclusionThe methylprednisolone by the intrathecal injection in treatment of MS has faster speed of onset,short-term effect is clear,rapid neurological improvement,cost less,and recurrence rate,less hospital days,it is the best choice for the treatment of MS,worthy of clinical vigorously promote.

Acute phase of multiple sclerosis;Methylprednisolone;Intrathecal injection;Intravenous infusion

R744.5

A

1674-4721（2013）08（c）-0084-03

book=3,ebook=372

2013-01-24 本文編輯：郭靜娟）