牛曉鳳 趙衛(wèi)東 吳 江 蔡 琳 賈國楠 韓巧林

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科，山西太原 030001

腹腔膿腫是腹腔內(nèi)手術(shù)常見的并發(fā)癥[1]，以往常采用開腹膿腫切開引流的方式治療。隨著影像引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的采用B超或CT導(dǎo)引方法進(jìn)行治療[2]。筆者采用CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺放置引流管治療腹部手術(shù)后并發(fā)腹腔膿腫的患者13例，取得較為滿意的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者13例，男性10例，女性3例，年齡25～46歲。臨床上均為腹部閉合性損傷術(shù)后，且術(shù)后常規(guī)放置引流管（在行穿刺引流前引流管均有不同程度引流不暢），術(shù)后患者雖進(jìn)行全身抗感染和支持治療，但仍有不同程度的低熱，于術(shù)后7～10 d，13例患者均出現(xiàn)不同程度畏寒、發(fā)熱、乏力、惡心等癥狀，體溫 39～41℃，血常規(guī) WBC（13.9～33.6）×109/L，B超及CT均提示：腹腔內(nèi)肝臟下緣腸間有包裹性積液形成者8例，脾周積液者5例，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清，中間部分有分割，其中3例患者同時(shí)合并胸腔積液。

1.2 器材

美國GE light speed 16螺旋CT，廣東百合醫(yī)療科技有限公司一次性無菌腹腔引流導(dǎo)管包（8F-30 cm導(dǎo)管，0.035inch導(dǎo)引芯，9F擴(kuò)張器，18G腹水穿刺針）。

1.3 穿刺步驟

首先依據(jù)術(shù)前增強(qiáng)掃描的CT圖像，分析病變與周圍的臟器、血管關(guān)系，必要時(shí)進(jìn)行三維成像，根據(jù)不同情況確定大致的穿刺位置，一般以位于病變較低位置且避開周圍的臟器血管為原則[2]?；颊呷∑脚P、側(cè)臥或俯臥位于CT檢查床上，根據(jù)術(shù)前所定大概穿刺位置，在體表放置條形金屬標(biāo)志物，5 mm層厚掃描病灶區(qū)域（必要時(shí)薄層重建），確定最佳穿刺位置，測量穿刺點(diǎn)與標(biāo)志物之間的距離及進(jìn)針的角度和深度。常規(guī)進(jìn)行消毒，鋪無菌洞巾，按擬定穿刺位置及進(jìn)針角度對穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，用尖刀在穿刺點(diǎn)處皮膚上戳一小口，將穿刺針沿?cái)M定的穿刺路線刺入膿腔，遂行CT掃描（重復(fù)上一次的掃描序列）查看穿刺針位置，隨時(shí)調(diào)整穿刺針，當(dāng)穿刺針到達(dá)理想位置后，拔出針芯，連接注射器，抽吸膿液，抽吸膿液時(shí)可將穿刺針適當(dāng)改變位置以利于抽出膿液減小膿腔壓力，但不可抽盡，防止穿刺針刺破膿腔，同時(shí)要留取適量膿液送細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)及生化檢查。再行CT掃描觀察膿腔情況，若膿腔明顯縮小，則沿穿刺針置入0.035英寸導(dǎo)絲，再行CT掃描觀察導(dǎo)絲走向及位置，確定導(dǎo)絲位于膿腔后，拔除穿刺針，然后將9F擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張通道，將擴(kuò)張器拔出，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管放入膿腔內(nèi)，而后行CT掃描，觀察導(dǎo)管在膿腔內(nèi)的情況，并做適當(dāng)調(diào)整。用絲線固定引流管，接無菌引流袋，記錄引流量。持續(xù)引流，必要時(shí)作負(fù)壓引流，若引流不暢，可用0.9%氯化鈉溶液沖洗、稀釋膿液，便于引流。對膿腫內(nèi)有分隔時(shí)，應(yīng)分別定位、穿刺放置管引流，方法同前。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行CT復(fù)查，注意有無并發(fā)癥，常規(guī)觀察生命體征，進(jìn)行對癥處理。術(shù)后膿腫愈合拔管的標(biāo)準(zhǔn)是：膿腫所導(dǎo)致的癥狀消失，體溫、血象恢復(fù)至正常水平，引流液轉(zhuǎn)為清亮或引流液連續(xù)3 d少于5 mL，B超或CT顯示膿腔閉合消失。

2 結(jié)果

本組病例共放置引流管15根，其中2根位于胸腔內(nèi)，余均位于腹腔膿腫內(nèi)（圖1～5）。操作時(shí)間約為35 min。CT引導(dǎo)下穿刺、置管成功率為100%，且未發(fā)生與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后3～5 d患者癥狀明顯改善，體溫下降，白細(xì)胞也逐漸下降，CT復(fù)查膿腔明顯縮?。▓D6～7）。術(shù)后結(jié)合應(yīng)用抗生素及營養(yǎng)支持治療，引流7～20 d，平均15 d。1～3個(gè)月后復(fù)查未發(fā)現(xiàn)殘余膿腔。

3 討論

腹腔膿腫[3]系指腹腔內(nèi)某一間隙或部位的局部積膿，常繼發(fā)于腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷后的腹膜炎，或內(nèi)源性細(xì)菌因消化道炎癥、穿孔、腸缺血、外科手術(shù)等從胃腸道侵入腹膜腔而引起。臨床表現(xiàn)常有突發(fā)的寒戰(zhàn)、高熱、乏力、納差、惡心、嘔吐、上腹部疼痛等膿毒癥表現(xiàn)。腹腔膿腫以往多采用手術(shù)切開引流，手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，且對于有心、肺、肝、腎功能不全的患者不宜手術(shù)。本研究采用CT導(dǎo)引下穿刺引流治療13例腹腔膿腫，取得較為滿意的效果。

據(jù)文獻(xiàn)[4-6]報(bào)道，B超引導(dǎo)放置引流管治療積膿多見，臨床上也較為常用，但對于位置較深或與周圍臟器、血管關(guān)系緊密的局限性積膿患者，B超定位穿刺的準(zhǔn)確性會受到限制。螺旋CT的圖像清晰，穿刺定位的準(zhǔn)確性較高，通過橫斷位圖像及三維重建可對膿腔進(jìn)行全面立體的認(rèn)識，操作的安全性高。臨床上，CT導(dǎo)引下置管引流的應(yīng)用越來越多[7]，與手術(shù)引流相比，其具有創(chuàng)傷小、失血量小、僅需用局麻，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[8]，尤其適用于病程遷延、重危與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者，膿腫引流后可明顯緩解中毒癥狀，改善臟器功能，大部分患者可就此治愈。部分患者病情明顯緩解，腹腔炎癥局限或消退，明顯降低了再手術(shù)的難度。本組13例患者均為腹部大手術(shù)后發(fā)病，采用該治療方法，使患者避免了二次手術(shù)。CT導(dǎo)引下置管引流的效果與膿液性狀有關(guān)，如膿液內(nèi)有半固體狀壞死組織，則引流可能不徹底，可以用反復(fù)沖洗的辦法來彌補(bǔ)。本組病例均使用8F外引流管，取得較好療效。另外，穿刺引流所用的引流管具有X線不穿透的特性，便于在CT下觀察其放置情況，隨時(shí)調(diào)整放置深度及位置。

總之，CT引導(dǎo)下腹腔膿腫穿刺引流是一種創(chuàng)傷小、簡單、有效的治療腹部腸道手術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫的有效方法，具有安全、有效避免二次開腹手術(shù)以及不增加住院費(fèi)用和住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，還可以運(yùn)用于胸部等部位，應(yīng)用范圍較廣，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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