劉湘國(guó) 陳金輝 劉 斌

長(zhǎng)沙市八醫(yī)院普外科，湖南長(zhǎng)沙 410100

坐骨結(jié)節(jié)囊腫又稱臀大肌坐骨結(jié)節(jié)滑膜囊腫或坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎，是較常見的疾病，好發(fā)于老年女性，若治療不當(dāng)，復(fù)發(fā)率較高。手術(shù)切除是坐骨結(jié)節(jié)囊腫較常用的治療方法，傳統(tǒng)手術(shù)要求沿囊腫壁向四周剝離，盡可能減輕對(duì)肌肉的損傷和破壞，到達(dá)坐骨結(jié)節(jié)后需完整切除囊壁以免復(fù)發(fā)[1]。2005年以前我們采取的是囊腫完整切除法，在這里我們稱為傳統(tǒng)法，之后采取了有所改進(jìn)的破囊切除法，積累有24例治療經(jīng)驗(yàn)。本研究收集兩種不同方法病例進(jìn)行回顧性對(duì)比，結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

兩組病例均有典型癥狀、體征，均經(jīng)B超證實(shí)為囊性包塊。術(shù)后常規(guī)病理檢查證實(shí)為坐骨結(jié)節(jié)囊腫。2000年5月～2005年8月傳統(tǒng)法病例組31例，均為首次手術(shù)病例，術(shù)前曾作囊內(nèi)藥物注射治療和術(shù)中囊腫破潰病例剔除；男5例，女26例；年齡39～86歲，平均64.6歲；右側(cè)17例，左側(cè)14例；囊腫直徑最小3.0 cm，最大8.0 cm，病史3個(gè)月～6年。2005年9月～2009年1月采取破囊法病例24例，以下稱破囊法：男2例，女22例，年齡45～78歲，平均61.3歲；右側(cè)9例，左側(cè)15例；囊腫直徑最小3.5 cm，最大10.0 cm，病史5個(gè)月～3年。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組手術(shù)方法 椎管內(nèi)麻醉，健側(cè)臥位，患側(cè)屈髖、屈膝，于囊腫表面作順臀紋切口，長(zhǎng)度超出囊腫長(zhǎng)徑。切開皮膚、皮下組織，四周潛行分離，沿囊壁用電刀逐步分離至坐骨結(jié)節(jié)處，于坐骨結(jié)節(jié)表面用電刀小心將囊腫完整剝離切除，為保證囊腫的完整性，連同周圍少許炎性粘連組織一并切除，徹底止血，創(chuàng)腔面以過(guò)氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液沖洗，依層縫合消滅死腔，常規(guī)留置橡皮引流膜48～72 h，術(shù)后10～12 d拆線。

1.2.2 破囊組手術(shù)方法 椎管內(nèi)麻醉，健側(cè)臥位，患側(cè)屈髖、屈膝，10 mL注射器術(shù)前常規(guī)抽囊液5 mL左右送菌培養(yǎng)及常規(guī)檢查。于囊腫表面作順臀紋切口，長(zhǎng)度為3～5 cm。切開皮膚、皮下組織至囊壁，電刀燒開囊壁，放出囊內(nèi)容物，皮膚拉鉤暴露，直視下以電刀銳性剝除囊內(nèi)壁滑層膜，在坐骨結(jié)節(jié)部如剝除困難，電刀燒灼破壞即可，徹底止血，創(chuàng)腔面再次以過(guò)氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液沖洗，依層縫合關(guān)閉創(chuàng)腔，留置橡皮引流膜48～72 h，術(shù)后生物敷貼包扎，10～12 d 拆線。

1.2.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后切口感染、滲液例數(shù)，術(shù)后常規(guī)隨訪1年，術(shù)后1年復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 13.0軟件完成，進(jìn)行t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種手術(shù)創(chuàng)傷性比較

傳統(tǒng)法手術(shù)切口依據(jù)囊腫的大小而不同，最長(zhǎng)12 cm，最短 5 cm，平均（7.0±3.8）cm，破囊法切口最長(zhǎng) 6 cm，最短3 cm，均值相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），破囊法可采取相對(duì)較小的切口。傳統(tǒng)法所用手術(shù)時(shí)間80～170 min，破囊法手術(shù)時(shí)間35～125 min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），破囊法所有手術(shù)時(shí)間更少。術(shù)中出血主要是滲血，一般較大的活動(dòng)出血較少，以蘸血紗布粗略估計(jì)得來(lái)，傳統(tǒng)法為20～80 mL，破壁法為15～50 mL，兩組均值相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明破囊法術(shù)中出血相對(duì)較少。見表1。

表1 兩組手術(shù)創(chuàng)傷性的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)創(chuàng)傷性的比較（±s）

項(xiàng)目 傳統(tǒng)法（n=31） 破囊法（n=24） P值切口長(zhǎng)度（cm）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）7.0±3.8 96.0±14.8 41.0±5.6 4.0±1.2 55.0±10.3 22.0±4.2<0.05<0.05<0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

傳統(tǒng)法術(shù)后有2例（6.5%）出現(xiàn)切口感染，判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）切口局部紅腫痛；（2）分泌物培養(yǎng)致病病菌。2例均較典型，分離培養(yǎng)出致病腸球菌，經(jīng)抗菌素治療及加強(qiáng)局部換藥痊愈。破囊法病例術(shù)后常規(guī)無(wú)菌敷貼換藥包扎，無(wú)切口感染病例。所有病例術(shù)后引流皮條均有淡黃滲出液引出，超過(guò)3 d后仍有滲出物判斷為術(shù)后傷口滲液，傳統(tǒng)法有5例（16.1%），持續(xù)時(shí)間最短3 d，最長(zhǎng)近18 d，均經(jīng)換藥結(jié)合理療痊愈。兩組在切口感染發(fā)生率及切口滲液發(fā)生率相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），破壁法傷口感染發(fā)生率及術(shù)后切口滲液發(fā)生率較傳統(tǒng)法低。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較[n（%）]

2.3 其他

術(shù)前穿刺液培養(yǎng)24例次，均未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，常規(guī)鏡下檢查均發(fā)現(xiàn)有紅細(xì)胞及粒細(xì)胞存在。兩組共48例獲得1年隨訪資料，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

坐骨結(jié)節(jié)囊腫屬于慢性損傷性滑囊疾病，位于坐骨與臀大肌之間，由疏松結(jié)締組織分化而成，為一密閉的結(jié)締組織扁囊，確切病因尚不明切，常認(rèn)為與坐骨部位的反復(fù)摩擦導(dǎo)致的炎癥刺激等有關(guān)[2]。目前，對(duì)坐骨結(jié)節(jié)囊腫的治療方法主要有囊腫內(nèi)注射藥物（硬化劑或類固醇等）、電化學(xué)療法和手術(shù)等，每種方法都有一定優(yōu)缺點(diǎn)，但在多數(shù)醫(yī)院和基層醫(yī)院采取較多的為手術(shù)切除。筆者在采取傳統(tǒng)手術(shù)方法時(shí)發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榉磸?fù)摩擦炎癥刺激的緣故，囊腫壁周圍常形成較厚粘連較致密炎性組織，在分離的過(guò)程中，容易滲血，分離費(fèi)時(shí)費(fèi)力，分離過(guò)多過(guò)廣有可能是導(dǎo)致術(shù)后傷口積液滲液的原因。采取破囊法切除坐骨結(jié)節(jié)囊腫，從囊內(nèi)進(jìn)入，剝除囊內(nèi)壁滑膜層，不做廣泛周圍分離切除，所需切口比傳統(tǒng)法小，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血更少。由于對(duì)周圍炎性組織分離更少，術(shù)后也較少發(fā)生切口皮下積液滲液。

手術(shù)切除是較常見和較徹底的治療方法，但亦有術(shù)后復(fù)發(fā)的報(bào)告[3]。囊腫內(nèi)壁滑膜組織是生發(fā)組織，對(duì)炎癥刺激和反應(yīng)敏感，特別是附著于坐骨結(jié)節(jié)部位滑膜未能完全切除是復(fù)發(fā)的主要原因，破囊法在剝除內(nèi)膜的過(guò)程中雖然是不完整的切除，有時(shí)候甚至是一小塊一小塊的剝除，但要注意內(nèi)膜剝除的完全性，某些部位殘留小塊剝除困難，我們應(yīng)用電刀進(jìn)行燒灼破壞，也能達(dá)到目的。杭鶴云等[4]報(bào)告應(yīng)用電灼破壞殘留滑膜的方法，術(shù)后復(fù)發(fā)低。本組隨訪的結(jié)果未見復(fù)發(fā)的情況。

過(guò)去往往認(rèn)為手術(shù)中囊腫破潰，內(nèi)容物污染創(chuàng)面切口，增加術(shù)后切口感染[5]，因此傳統(tǒng)手術(shù)方法要求盡量保證囊腫完整切除，不破潰。本研究對(duì)24例患者在切開皮膚前一刻進(jìn)行了抽液菌培及常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)坐骨結(jié)節(jié)囊腫內(nèi)液常為無(wú)菌性液，可能因反復(fù)摩擦炎性反應(yīng)的原因，合并有出血和無(wú)菌性炎性反應(yīng)。因此術(shù)中是否囊腫壁破潰，囊液污染手術(shù)野并不是影響術(shù)后傷口感染的因素[6]，本研究有2例發(fā)生術(shù)后傷口感染病例經(jīng)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病腸球菌，可能術(shù)后切口感染與離肛門較近，受糞便污染有關(guān)。2005年后我們常規(guī)術(shù)后應(yīng)用醫(yī)用敷貼，對(duì)于此處傷口包扎既方便又嚴(yán)密，起到有效防止糞便污染的作用，可能是破壁組未出現(xiàn)切口感染病例的原因。

破囊法可以采用較小的切口，不用過(guò)多分離囊壁周圍粘連，剝除內(nèi)膜即能達(dá)到臨床效果，減少了創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，未見術(shù)后復(fù)發(fā)情況，比傳統(tǒng)方法具有優(yōu)勢(shì)。

[1]周昌軍.坐骨結(jié)節(jié)囊腫28例診治分析[J].西南軍醫(yī)，2011，13（4）：714-715.

[2]（美）S.Terry canale.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].10版.盧世璧，王繼芳，王巖，等譯.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：853.

[3]黎萬(wàn)余，周逸平，王麗初，等.注射法治療復(fù)發(fā)并多發(fā)坐骨結(jié)節(jié)囊腫 1 例[J].中國(guó)普通外科雜志，2011，20（3）：323-324.

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