田林

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院普外科，廣東廣州 511400

急性重癥胰腺炎（SAP）是外科常見急腹癥中最嚴重的疾病之一，起病急、病情發(fā)展快、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較高的高危急腹癥[1]。常規(guī)開腹手術對本已多器官受累的患者的打擊有時是致命的，或并發(fā)腸瘺、出血、胰瘺、致命性感染等并發(fā)癥。腹腔灌洗作為SAP的綜合治療措施之一，本研究對2008年2月～2012年2月收治入院的重癥急性胰腺炎合并腹腔積液的60例患者早期采用經腹腔鏡腹腔灌洗引流、胰包膜切開，效果滿意?，F分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料來自于2008年2月～2012年2月收治入院的重癥急性胰腺炎合并腹腔積液的60例，男42例，女18例；年齡20～62歲，平均（48.3±5.2）歲。 所有患者診斷均符合中華醫(yī)學會胰腺外科學組SAP的臨床診斷及分級標準[2]。所有患者于發(fā)病后48 h內入院，首發(fā)癥狀均以腹痛、腹脹伴呼吸急促多見。其中6例合并休克，5例合并2型糖尿病。入院時平均APACHEⅡ評分為（12.3±4.7）分。腹部超聲提示：腹腔中到大量積液。行改良中心靜脈導管置管灌洗引流時間為入院4～48 h。孕婦及慢性胰腺炎患者沒有納入本研究。既往體健，無腹部手術史。術前簽署知情同意書。

1.2 治療方法

常規(guī)術前準備，患者采用全麻，取平臥位，臍下緣進Veress針建立氣腹。腹腔鏡下膽總管切開取石術，T管引流術，清除表淺壞死病灶，盆腔底部放引流管，將每500毫升0.9%氯化鈉溶液加50%葡萄糖10 mL，10%氯化鈉20 mL，肝素200 U，氨芐青霉素0.25 g制成灌洗液，然后用自配灌洗液進行腹腔灌洗，先夾閉引流管，在重力的作用下，快速灌入2000 mL灌洗液后30 min～1 h，開放引流管，放出腹腔內液體，開始每4小時灌洗一次，直至清亮。留置術后沖洗管，術畢。

2 結果

60例患者術前CT均顯示胰腺廣泛壞死 （>50%），腹膜后大量積液，合并雙肺胸腔積液及部分肺不張（圖1）。術后CT顯示手術均獲成功（圖2），其中3例患者共行2次手術（雙側），手術時間分別為60、45 min，術中出血量均為20 mL，術后留置3根腹腔引流管?；颊咝g后疼痛輕，恢復順利，2次手術后住院48 d。右側術中損傷后腹膜，左側術后并發(fā)腹膜后感染，均經保守治療后痊愈。全組無死亡病例，均獲治愈，隨訪1～28個月，無并發(fā)癥發(fā)生，恢復良好。

3 討論

急性胰腺炎（severe acute pancreatits，SAP）發(fā)病的早期階段，由于胰酶活化、胰腺及胰腺周圍組織的壞死，腹腔出現類似于“化學燒傷”的改變，大量的液體滲出導致腹腔內液體積聚。進而影響到患者呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定，對疾病的進展起著重要的作用[3]。因此，及時有效地引流腹腔內積液，減少胰周滲出，盡快恢復胃腸功能，有效控制感染，對改善重癥急性胰腺炎的預后有重要意義[4]。SAP患者引流腹腔積液的方法有開腹手術、腹腔鏡引流和經皮穿刺引流等。開腹引流雖然引流充分，但創(chuàng)傷大，手術的二次打擊有可能加重SIRS發(fā)生，并增加腹腔感染和醫(yī)源性損傷的發(fā)生率[5]。目前僅應用于部分腹腔內廣泛壞死滲出、壞死感染組織黏稠不易微創(chuàng)引流的患者。腹腔鏡下前后入路置管引流雖然創(chuàng)傷較之開腹引流要小一些，但對于那些合并有心、肺、腎等臟器功能障礙的患者，手術的打擊仍會加重這些重要臟器功能的損害[6]。另外傳統(tǒng)的開腹手術創(chuàng)傷較大，對腹腔內臟影響明顯，此外引流效果較差，術后腹腔粘連嚴重。近期發(fā)展起來的經腹腔入路的腹腔鏡手術雖創(chuàng)傷較少，但鏡下操作復雜，術后難以將腹膜后積液引流充分[7]。腹腔鏡操作是一項復雜的高難度技術，需要有豐富的臨床操作經驗又有治療重癥急性胰腺炎臨床經驗的醫(yī)師擔任，另外要注重協(xié)同治療，保證有效治療的基礎上減少并發(fā)癥的發(fā)生。本科采用超聲引導，早期經皮穿刺腹腔置管引流的方法治療重癥急性胰腺炎，收到較好的臨床療效。從解剖學角度分析更加合理，手術入路更加直接，壞死物清除徹底、引流充分，此外，由于不進入腹腔，對腹腔臟器幾乎無影響，不會留有腹腔粘連，也不會將壞死感染組織帶入腹腔，大大減少腹腔感染概率?；颊咝g后疼痛輕，恢復快，對切口美容滿意度高[8]。該手術超聲或CT引導下經皮腹腔穿刺置管引流可在局部麻醉下進行，具有創(chuàng)傷小、操作簡單易行、多點同時引流等優(yōu)點。導絲引導下穿刺置管較之腹部小切口置管創(chuàng)傷更小。手術成功開展代表本院肝膽外科微創(chuàng)技術新的進步，也將為重癥急性胰腺炎的治療提供一個更好的選擇方法，可提高手術治愈率、降低死亡率，適合常規(guī)開展。

[1]中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45（11）：727.

[2]Balogh Z，Jones F，D Amours S，et al.Continuous intra-abdominal pressure measurement technique[J].Am J Sure，2004，188（6）：679-684.

[3]劉續(xù)寶，蔣俊明，黃宗文，等.中西醫(yī)結合治療重癥急性胰腺炎的臨床研究（附1376例報告）[J].四川大學學報（醫(yī)學版），2004，35（2）：204-208.

[4]陳生貴，黃瓊芳，張福鑫，等.中西醫(yī)結合治療老年重癥急性胰腺炎的臨床研究[J].中外醫(yī)療，2009，28（20）：5-7.

[5]陳生貴，黃瓊芳，張福鑫，等.雙腔營養(yǎng)管在重癥急性胰腺炎腸內營養(yǎng)治療中的應用[J].中國普通外科雜志，2008，17（3）：294-296.

[6]劉續(xù)寶，劉榮波.CT在重癥急性胰腺炎評估中的作用.臨床外科雜志，2003，11（6）：370-371.

[7]劉建輝，李全福，劉愛梅，等.早期腹腔鏡手術聯(lián)合內鏡鼻膽（胰）引流治療重癥急性胰腺炎的臨床研究[J].中華危重醫(yī)學（電子版），2008，1（2）：115-117.

[8]許軍.腹腔鏡治療早期重癥急性胰腺炎[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（12）：887-888.