陳丹華 李建宇 邱卓嬋 謝展鴻

廣東省普寧市人民醫(yī)院，廣東普寧 515300

抗菌藥物是目前我國(guó)醫(yī)院中應(yīng)用最廣泛的一類(lèi)藥。隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，新型抗生素不斷用于臨床，抗生素的濫用已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題?？咕幬锏牟缓侠硎褂貌粌H增加了不良反應(yīng)和相關(guān)藥源性疾病的發(fā)生，而且導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性快速增長(zhǎng)、院內(nèi)感染發(fā)生率增高、患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用增加以及浪費(fèi)醫(yī)藥資源等。為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。現(xiàn)將本院2012年抗菌藥物的使用情況作回顧性分析，總結(jié)出本院抗菌藥物的使用情況，以期為進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2012年1～10月出院病歷46 267份，篩選出使用抗菌藥物的病歷27 976份。其中，泌尿外科1558份，胸外科2096份，神經(jīng)外科1072份，普通外科2003份，骨外科1264份，創(chuàng)傷骨外科1264份，腎內(nèi)科1345份，呼吸內(nèi)科2487份，神經(jīng)內(nèi)科1064份，傳染科1626份，心血管內(nèi)科1519份，消化內(nèi)科797份，婦科1255份，產(chǎn)科2004份，兒科4566份，重癥病區(qū)647份，住院五官科1409份。

1.2 方法

將27 976份有使用抗菌藥物的病歷，按患者抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查表（包括住院號(hào)、性別、年齡、科室、入院時(shí)間、診斷、抗菌藥物品種、劑量、給藥方法、起止時(shí)間、手術(shù)名稱(chēng)、持續(xù)時(shí)間、切口類(lèi)別、應(yīng)用指征、血尿常規(guī)、肝腎功能、高危因素、經(jīng)治醫(yī)生、預(yù)防用藥時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、藥物費(fèi)用等[1]）逐項(xiàng)填寫(xiě)，結(jié)合本院的數(shù)據(jù)庫(kù)資料進(jìn)行分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)分析。

2 結(jié)果

本院1～10月出院病歷中，27 976例使用了抗菌藥物，抗菌藥物的總使用率為60.47%，比規(guī)定的60.00%高，見(jiàn)表1。本院抗菌藥物的使用以頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)等β-內(nèi)酰胺類(lèi)為主，青霉素類(lèi)＋酶抑制劑哌拉西林他唑巴坦使用率最高，使用居前10位的抗菌藥物名稱(chēng)、用量、總金額及使用率見(jiàn)表2。27 976份使用抗菌藥物病歷中，有手術(shù)者7552例，其中Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)4081例，Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)3162例，Ⅲ類(lèi)切口手術(shù)309例，各類(lèi)切口手術(shù)的抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)與持續(xù)用藥時(shí)間見(jiàn)表3。本院各類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物的聯(lián)用統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，單用的病例占67.29%，Ⅰ類(lèi)切口單一用藥達(dá)84.49%，藥物聯(lián)用占32.71%，抗菌藥物的使用以單用為主，見(jiàn)表4。各種不合理用藥形式及比例見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 抗菌藥物的使用情況

本院46 267例病例中，27 976例使用了抗菌藥物，抗菌藥物的總使用率為60.47%，比規(guī)定的60.00%高。且本院抗菌藥物的使用強(qiáng)度很大，這可能是因?yàn)椋海?）聯(lián)合用藥。例如聯(lián)合使用3種抗生素，均使用常用劑量，那么3藥聯(lián)合就是3個(gè)DDD；（2）成人的用藥劑量大于說(shuō)明書(shū)常用量；（3）出院帶藥也占一定比例；（4）使用療程太長(zhǎng)。另外，本院平均藥品費(fèi)用為2518.80元，平均抗菌藥費(fèi)用為992.80元，抗菌藥物費(fèi)用占藥品總費(fèi)用約39.00%。比WHO調(diào)查的＜30%高，可能是抗菌藥物的選擇起點(diǎn)太高。過(guò)度用藥（檔次過(guò)高、療程過(guò)長(zhǎng)及不必要用藥）等不合理使用抗菌藥物都導(dǎo)致了耐藥菌的大量出現(xiàn)。

表1 本院抗菌藥物使用情況

表2 本院1～10月使用量居前10位的抗菌藥物統(tǒng)計(jì)

表3 本院抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)與持續(xù)用藥時(shí)間統(tǒng)計(jì)（n）

表4 本院抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計(jì)

表5 本院抗菌藥物不合理應(yīng)用情況比較

3.2 抗菌藥物的選擇

從表2可知，本院抗菌藥物的使用以頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)等β-內(nèi)酰胺類(lèi)為主。青霉素類(lèi)+酶抑制劑哌拉西林他唑巴坦使用率最高，這可能是因?yàn)榇竽c埃希菌對(duì)第三代頭孢菌素類(lèi)的耐藥率在50%以上，但對(duì)哌拉西林他唑巴坦、美羅培南敏感，產(chǎn)酶細(xì)菌對(duì)大多數(shù)青霉素、頭孢菌素耐藥，必須使用加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物；頭孢菌素類(lèi)中又以頭孢曲松為主；其次是碳青霉烯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)。碳青霉烯類(lèi)美羅培南是治療產(chǎn)ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）細(xì)菌嚴(yán)重感染療效確切的藥物，但也是導(dǎo)致多重耐藥不動(dòng)桿菌屬與銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素[2]，所以美羅培南不能作為普通的首選加以推薦和長(zhǎng)期使用。本院美羅培南的使用率6.38%，且多用在有鮑曼不動(dòng)桿菌合并感染的病例，比較合理。但哌拉西林他唑巴坦的使用率卻高達(dá)33.08%，應(yīng)引起注意，特別是外科手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)該禁用。另外，本院術(shù)前多選擇頭孢拉定、頭孢呋辛等第1、2代頭孢菌素類(lèi)作為預(yù)防用藥，選擇合理。而頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢他啶為限制性應(yīng)用抗菌藥物；頭孢孟多酯、頭孢地嗪為特殊性應(yīng)用抗菌藥物，均不應(yīng)作為圍術(shù)期的常規(guī)預(yù)防用藥[3]。但此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有152例應(yīng)用了該類(lèi)藥，應(yīng)引起注意。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（下文簡(jiǎn)稱(chēng)《原則》）中指出：外科等預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)選擇繁殖期殺菌劑，而非抑菌劑。頭孢菌素類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)屬繁殖期殺菌劑，但氟喹諾酮類(lèi)因長(zhǎng)期應(yīng)用，耐藥菌株不斷增加，抗菌譜不均衡，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)屬抑菌劑，所以本院預(yù)防用抗菌藥物以頭孢菌素類(lèi)為主的選擇還是合理的。

3.3 抗菌藥物用藥的時(shí)機(jī)和療程

本院7552例有使用抗菌藥物的手術(shù)病例，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)4081例，占44.37%，Ⅱ類(lèi)切口和Ⅲ類(lèi)切口手術(shù)均100.00%使用抗菌藥物?！对瓌t》規(guī)定，接受清潔手術(shù)者（Ⅰ類(lèi)切口），預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開(kāi)始時(shí)一次給藥，如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或失血量過(guò)大（＞1500 mL）可考慮再次給藥，總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h。接受清潔—污染手術(shù)者（Ⅱ類(lèi)切口），預(yù)防用藥時(shí)間也為24 h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48 h。污染手術(shù)（Ⅲ類(lèi)切口）可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)，一般不超過(guò)7 d[4]。本院部分Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)，比如乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)和疝氣手術(shù)已基本沒(méi)應(yīng)用抗菌藥物，且預(yù)后良好。另外，本院術(shù)前0.5～2 h給藥的手術(shù)達(dá)90.52%，用藥的時(shí)機(jī)控制不錯(cuò)。但療程3 d的有70.00%，4～7 d的有48.00%，術(shù)后用藥總體偏長(zhǎng)。

3.4 抗菌藥物的聯(lián)用情況

本院各類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物的聯(lián)用情況統(tǒng)計(jì)，單用的病例占67.29%，Ⅰ類(lèi)切口單一用藥達(dá)84.49%，藥物聯(lián)用占32.71%，抗菌藥物的使用以單用為主。從聯(lián)用的情況看，本院抗菌藥物以二聯(lián)用藥為主，符合《原則》的要求。少數(shù)三聯(lián)用藥情況，多是嚴(yán)重感染病例及合并并發(fā)癥，且聯(lián)用主要是β-內(nèi)酰胺類(lèi)+左氧氟沙星或氨基糖苷類(lèi)再+甲硝唑。說(shuō)明本院抗菌藥物的聯(lián)用情況比較合理。

3.5 不合理應(yīng)用抗菌藥物情況

（1）有5.46%的病例收治入院后在未做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的情況下就使用抗菌藥物，屬抗菌藥物應(yīng)用無(wú)指征。（2）本院排前10位的抗菌藥物中，有限制使用級(jí)別的頭孢他啶和特殊應(yīng)用的頭孢孟多酯、頭孢地嗪及青霉素類(lèi)+酶抑制劑，抗菌藥物選擇的起點(diǎn)太高。（3）本院抗菌藥物使用3 d的占 28.60%，4～7 d的占 35.04%，顯示療程太長(zhǎng)。（4）術(shù)前術(shù)后抗菌藥物不一致的占7.30%，無(wú)合理?yè)Q藥理由。（5）時(shí)間依耐性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)應(yīng)每天2～3次給藥，而氟喹諾酮類(lèi)和氨基糖胺類(lèi)等濃度依賴(lài)性藥物只要將全天劑量一次給予即可。本院有個(gè)別病例給藥剛好相反，存在給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)那闆r。（6）預(yù)防性用藥原則上應(yīng)該只用一種抗菌藥物，聯(lián)合用藥容易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)同一作用機(jī)制的兩藥聯(lián)用及一些未見(jiàn)厭氧菌感染的聯(lián)用甲硝唑都屬聯(lián)合用藥無(wú)指征。（7）由病毒引起的上呼吸道感染使用了第三代頭孢菌素等抗菌藥物；選擇主要作用于革蘭陰性菌的第三代頭孢菌素和加酶抑制劑復(fù)合劑用于骨科手術(shù)感染用藥（骨科手術(shù)創(chuàng)面的主要感染病原菌是葡萄球菌），都屬預(yù)防用抗菌藥物選擇不當(dāng)。

3.6 抗菌藥物合理應(yīng)用的管理

醫(yī)療資源屬于每一個(gè)人，濫用藥物造成抗菌藥物使用周期的縮短，其后果也將由全社會(huì)承擔(dān)。因此，合理應(yīng)用抗菌藥物是每一位醫(yī)務(wù)人員不容忽視的責(zé)任[2]。本院抗菌藥物使用基本合理，但存在選擇起點(diǎn)高、療程長(zhǎng)等問(wèn)題。建議加強(qiáng)抗菌藥物使用干預(yù)力度、規(guī)范管理，做到：（1）開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治，定時(shí)發(fā)放抗菌藥物信息和抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)檢查情況及處理通報(bào)。（2）加強(qiáng)臨床醫(yī)師的抗菌藥物應(yīng)用學(xué)習(xí)培訓(xùn)，及時(shí)更新藥物知識(shí)。加快完善臨床藥師制度，提高臨床合理用藥水平[5]。（3）規(guī)范化短程用藥，可以減少醫(yī)護(hù)人員對(duì)抗菌藥物過(guò)分依賴(lài)的心理，促使其將精力放在完善手術(shù)技能、嚴(yán)格無(wú)菌操作、加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理方面，這對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有積極的促進(jìn)作用[6]。（4）醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物的分級(jí)管理與合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)，制定各類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用目錄，明確處方醫(yī)生權(quán)限，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化合理用藥意識(shí)，強(qiáng)調(diào)重視無(wú)菌技術(shù)，以提高手術(shù)的安全性，減少術(shù)后手術(shù)部位感染（SSI）和耐藥菌的產(chǎn)生[7-8]。 （5）貫徹落實(shí)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》，建立健全抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，促進(jìn)合理用藥。（6）定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查、分析，對(duì)排序前幾名的品種重點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（7）建立多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果采取相應(yīng)的干預(yù)措施[4]。（8）完善電子處方程序，對(duì)不合理應(yīng)用抗菌藥物提示或拒絕錄入，從網(wǎng)絡(luò)上干預(yù)不合理應(yīng)用抗菌藥物。（9）將應(yīng)用抗菌藥物合理性分析與評(píng)價(jià)列入住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控表。（10）開(kāi)展技術(shù)和行政干預(yù)等相結(jié)合的抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)措施，全面推動(dòng)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

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