宗文紅，周 洲，買淑鵬，劉月星

在我國，基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品［1］。國家于2009年8月正式啟動基本藥物制度建設(shè)工作，為了更好地貫徹和執(zhí)行國家基本藥物制度，2010年12月上海市政府發(fā)布了《上海市實(shí)施國家基本藥物制度工作方案 (試行)》，要求政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物并實(shí)行零差率銷售，且開展全市統(tǒng)一的網(wǎng)上集中公開采購、統(tǒng)一配送［2］。此外，為了更好地滿足社區(qū)居民基層用藥需求，上海市在國家基本藥物目錄基礎(chǔ)上制定了381種的增補(bǔ)目錄，種類共計688種［3］。2011年2月1日起，全市240家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部正式實(shí)施基本藥物制度。在制度具體實(shí)施過程中，6月、8月分別是兩個關(guān)鍵的時間節(jié)點(diǎn)。其中，6月前為制度過渡期，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部實(shí)施藥品零差率銷售，但仍可繼續(xù)銷售基本藥物目錄外的藥品。自6月1日起，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只能購進(jìn)和銷售基本藥物目錄內(nèi)的藥品，但作為上海特色，各家擁有20種目錄外藥品品種進(jìn)購的自主權(quán)。之后，自2011年8月20日起，正式對所有基本藥物執(zhí)行統(tǒng)一招標(biāo)。為了準(zhǔn)確了解基本藥物制度在社區(qū)實(shí)施狀況及該制度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)營狀況的影響，本研究以上海市某區(qū)作為研究現(xiàn)場，通過對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物的利用現(xiàn)狀、運(yùn)營狀況和人力資源的調(diào)查研究，分析存在的問題并提出對策建議，為確?；舅幬镏贫鹊捻樌麑?shí)施和穩(wěn)妥推進(jìn)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究對上海市某區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，共包括9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、9名醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、45名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員。此外，還對區(qū)內(nèi)4家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量變化開展調(diào)查研究。調(diào)研時間為2012年3—5月。

1.2 研究方法 本研究采用定性、定量相結(jié)合的研究方法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員開展調(diào)查工作。定量調(diào)查主要為機(jī)構(gòu)問卷調(diào)查，具體內(nèi)容包括基本藥物制度實(shí)施前后 (2008—2011年)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)量、業(yè)務(wù)收入、財政補(bǔ)償、全科醫(yī)生數(shù)量變化等，其中，針對二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量變化也開展了調(diào)查。定性分析通過半結(jié)構(gòu)式訪談方式開展，主要了解基本藥物運(yùn)行模式、對機(jī)構(gòu)運(yùn)行存在的問題等。此外，還針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員開展匿名問卷調(diào)查，以了解基本藥物制度的實(shí)施對其收入的影響，共發(fā)放問卷45份，回收問卷45份，有效回收率為100.00%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 定量資料采用Epidata 3.1雙人雙遍核對錄入，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計描述;定性資料進(jìn)行現(xiàn)場錄音并逐字整理成文檔，采用類屬法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

本研究共調(diào)查9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、4家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共收集機(jī)構(gòu)調(diào)查問卷13份，醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問卷45份，定性訪談社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任9位。

2.1 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量變化情況 某區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)問卷調(diào)查結(jié)果顯示，基本藥物制度的實(shí)施對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量 (見表1)及住院量 (見表2)的影響較大。首先，門診量按季度比較結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2011年較2010年門診量同比增長率逐漸下降，第四季度甚至出現(xiàn)了負(fù)增長，為－4.56%。與此同時，二級醫(yī)院前三季度門診量較2010年同期穩(wěn)步上升，在第四季度出現(xiàn)大幅增長，增長率高達(dá)21.76%。其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院量變化情況顯示，基本藥物制度的實(shí)施對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的住院量影響更為顯著，2011年第四季度同比下降達(dá)43.90%。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收入變化情況 《上海市實(shí)施國家基本藥物制度工作方案 (試行)》實(shí)施前后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥物收入占總藥品收入比例變化較大。數(shù)據(jù)顯示，“方案”實(shí)施前，2009年的占比為53.99% (13 049.14萬元/24 167.60萬元)、2010年該數(shù)據(jù)為54.19%(13 616.33萬元/25 127.10萬元)，“方案”實(shí)施后，2011年的占比為78.94%(18 426.54萬元/23 341.25萬元)，與2010年相比增幅達(dá)20%以上。但是，從機(jī)構(gòu)各項(xiàng)收入情況來看 (見表3)，2011年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品總收入減少了1 785.85萬元，同比減少7.11%，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心賴以生存的藥品收入大幅下降。而且，由于受基本藥物制度的影響導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院量減少，2011年住院收入也同比下降8.62%。同樣，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2011年總業(yè)務(wù)收入增幅也同步減緩，但仍然保持4.82%的同比增長率，收入增長主要體現(xiàn)在門診收入的增長(4.31%)。此外，根據(jù)定性訪談結(jié)果可知，某區(qū)2009年和2010年區(qū)級財政對于基本藥物制度實(shí)施的補(bǔ)償總額均為500萬元，但2011年財政補(bǔ)償資金尚未到賬，財政補(bǔ)償不足且不能及時到位。

2.3 社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量及收入變化情況 從表4可以看出，基本藥物制度的實(shí)施對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生數(shù)量變化影響不大。此外，問卷調(diào)查結(jié)果顯示，制度實(shí)施后對社區(qū)全科醫(yī)生的收入產(chǎn)生影響，其中33%(15/45)的全科醫(yī)生表示收入下降。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級醫(yī)院門診量變化情況Table1 Outpatient changes in community health service center and secondary hospital

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院量變化情況Table2 Inpatient service quantity of community health service center

表3 近3年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)收入情況Table3 Revenue of community health service center in late 3 years

表4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生數(shù)量變化情況 (人)Table4 General practitioner numbers of community health service center

3 討論

3.1 基本藥物制度實(shí)施對業(yè)務(wù)量的影響分析 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，基本藥物制度的實(shí)施對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量和住院量呈現(xiàn)負(fù)面影響，與季旭等［4］的研究結(jié)果相同，二級醫(yī)院門診量同比增長明顯，尤其是2011年8月基本藥物正式執(zhí)行招標(biāo)價格后影響更顯突出。其主要原因是:(1)基本藥物制度實(shí)施后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品品種和新招標(biāo)的品規(guī)出現(xiàn)了較大變化，不少社區(qū)常用藥未納入基本藥物目錄，使得原先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的患者無法配到習(xí)慣使用的藥品。(2)社區(qū)患者能夠較為充分的了解基本藥物療效信息的渠道較少，尤其是長期服藥的慢性病患者，一般不輕易選擇其他基本藥物替代治療。(3)訪談顯示，醫(yī)務(wù)人員對新招標(biāo)的基本藥物療效信心不足［5］，短期內(nèi)難于建議大部分患者替換基本藥物。鑒于以上原因，社區(qū)患者呈現(xiàn)返回到二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的趨勢［6］。而三級醫(yī)院并未像二級醫(yī)院一樣出現(xiàn)門診量同比大幅增長，可能原因是二級醫(yī)院已經(jīng)能夠滿足大部分社區(qū)患者的用藥需求，且二級醫(yī)院分布更加廣泛，居民到二級醫(yī)院就診更加方便。

3.2 基本藥物制度實(shí)施對醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的影響分析 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，基本藥物制度實(shí)施后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥物收入占總藥品收入比例增加，藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例下降，表明基本藥物制度和藥品零差率政策在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到了有效執(zhí)行。但是，在藥品收入下降的同時，門診業(yè)務(wù)收入總量仍然呈現(xiàn)上升趨勢，此結(jié)果與徐競?cè)坏龋?］的研究結(jié)果相同，其主要原因是:政府財政補(bǔ)貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法彌補(bǔ)基本藥物制度實(shí)施之后藥品總收入的減少量［8］，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為了更好地維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，除通過節(jié)約成本的途徑外，還采取調(diào)整服務(wù)理念、服務(wù)方式增加業(yè)務(wù)收入，如增添康復(fù)治療設(shè)施設(shè)備，讓患者用中醫(yī)的方法來達(dá)到治療疾病的目的等，甚至不得不通過增加化驗(yàn)、檢查項(xiàng)目降低藥占比增加收入的方式來彌補(bǔ)自身運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的不足［8］，總體來看，居民就診負(fù)擔(dān)并未減輕。

3.3 基本藥物制度實(shí)施對醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)挠绊懛治?既往維持醫(yī)院的運(yùn)行大部分是靠藥品的利潤，藥品收入占業(yè)務(wù)收入的70%左右。在對衛(wèi)生行政人員和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心行政領(lǐng)導(dǎo)的定性訪談中了解到:2009年，上海市實(shí)施166種藥品零差率銷售時，曾明確城?；颊叩牧悴盥式?jīng)費(fèi)由社?；鸪袚?dān)，非城?；颊叩牧悴盥式?jīng)費(fèi)由財政承擔(dān)。而因醫(yī)保實(shí)行總量控制管理，且某區(qū)的醫(yī)?？偭窟€處于總量過少，尚不能滿足患者醫(yī)療需求的水平，實(shí)質(zhì)上某區(qū)城保患者的零差率經(jīng)費(fèi)未得到補(bǔ)償。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診患者90%以上都是城?；颊撸?011年2月份開始社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的所有藥品都實(shí)行零差率銷售，城?；颊哚t(yī)保零差率經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償不到位，每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年少則虧損150萬，多則虧損500多萬，全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心虧損2 000多萬，2011年各級財政并無補(bǔ)償資金到賬，醫(yī)院負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，直接引起運(yùn)營困難。

另外，由于補(bǔ)償方式的不合理，降低了政府資金使用績效。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施收支兩條線管理后，對于所有的收入支出實(shí)行統(tǒng)一預(yù)算，統(tǒng)一管理，但目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的補(bǔ)償方式與收支兩條線管理方式存在矛盾。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前的補(bǔ)償資金來源于醫(yī)保資金、財政資金和少量的其他資金。醫(yī)保資金由市醫(yī)保直接核定總量，不納入?yún)^(qū)級預(yù)算管理，醫(yī)保資金因總量和結(jié)構(gòu)上引起的資金不足，又需要區(qū)級財政補(bǔ)償，但區(qū)級財政補(bǔ)償又難以涵蓋醫(yī)?？偭亢徒Y(jié)構(gòu)上引起的不足。

3.4 基本藥物制度實(shí)施對人力資源的影響分析 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，基本藥物制度的實(shí)施后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員基本未出現(xiàn)流失，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員收入基本不變，未出現(xiàn)大幅下降情況。其主要原因是:(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)為了保證衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性，在財政補(bǔ)貼不足、運(yùn)行困難的情況下想方設(shè)法，優(yōu)先保證醫(yī)務(wù)人員的收入不下降，以免影響工作積極性。在對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任的訪談中證明了這一觀點(diǎn)。(2)政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行收支兩條線管理，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)費(fèi)投入不會因業(yè)務(wù)量變化而變化較大，也確保了人均收入不會出現(xiàn)大幅下降。(3)由于績效考核等機(jī)制的運(yùn)行，個人業(yè)務(wù)量是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分配獎金的主要考核指標(biāo)之一，在門診量普遍下降的情況下，也很難實(shí)現(xiàn)個人收入的上漲。

4 政策建議

4.1 動態(tài)監(jiān)測基本用藥需求，合理調(diào)整基本藥物目錄 醫(yī)患雙方均認(rèn)同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配備的藥物應(yīng)該是質(zhì)優(yōu)價廉、適合居民需要的藥物［8］，而當(dāng)前的基本藥物目錄與基層用藥需求存在差距?；舅幬镏贫葘?shí)施后，部分居民因在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心難以滿足用藥需求，轉(zhuǎn)而向二、三級醫(yī)院就診。建議動態(tài)監(jiān)測社區(qū)居民基本用藥需求，結(jié)合區(qū)域疾病譜，給予區(qū)域一定的自主用藥空間，合理調(diào)整基本藥物目錄范圍，推進(jìn)基本藥物制度在社區(qū)的進(jìn)一步發(fā)展。

4.2 加強(qiáng)培訓(xùn)和宣傳，促進(jìn)藥品合理使用 基本藥物制度實(shí)施后，居民對基本藥物的種類療效等知曉度不高，對基本藥物制度能夠有效減輕他們用藥負(fù)擔(dān)的認(rèn)識不足。建議與街道居委會合作，利用社區(qū)宣傳平臺，廣泛開展基本藥物制度和合理用藥的宣傳工作，利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)站、觸摸屏、電子公告欄等平臺公示中標(biāo)基本藥物目錄、規(guī)格、廠家等信息，讓居民了解哪些藥品在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠配備。加大對二、三級醫(yī)院的宣傳和規(guī)范化培訓(xùn)工作，開展基本藥物臨床應(yīng)用指南、處方集及有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理規(guī)定的相關(guān)培訓(xùn)，掌握基本藥物的種類及使用方法，同時在招投標(biāo)過程中加強(qiáng)對藥品質(zhì)量、療效的重視程度，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對基本藥物使用的信心。確保醫(yī)護(hù)人員優(yōu)先合理使用基本藥物［9］，積極引導(dǎo)長期服藥患者首選療效類似的基本藥物，以便患者在轉(zhuǎn)到社區(qū)治療時能保持藥物使用的延續(xù)性。

4.3 積極探索補(bǔ)償機(jī)制，深化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性 《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，醫(yī)療改革的核心是要落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，明確把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，保障廣大群眾看病就醫(yī)的基本需求。政府應(yīng)積極開展基本藥物制度運(yùn)行情況調(diào)研，結(jié)合臨床和公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)量、人力資源狀況、基礎(chǔ)建設(shè)要求、日常運(yùn)行維護(hù)等因素仔細(xì)測算基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，探索建立科學(xué)合理的財政補(bǔ)償機(jī)制。繼續(xù)完善對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支兩條線管理、績效考核等醫(yī)改配套制度建設(shè)，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和收入的穩(wěn)定性。

1 宗文紅，葉強(qiáng)，李哲.上海市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥物使用現(xiàn)狀及問題研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2):414－416.

2 上海市衛(wèi)生局.上海市實(shí)施國家基本藥物制度工作方案 (試行)［Z］.2010.

3 上海市衛(wèi)生局.上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增補(bǔ)藥物目錄 (2010版)［Z］.2010.

4 季旭，黃曉光，吳月華，等.某市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度前后的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況比較［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(10):3208－3211.

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6 吳加娣，徐宏宇.國家基本藥物制度試點(diǎn)中的問題及對策［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雜志，2010，31(9):41.

7 徐競?cè)唬跌欩i.基本藥物制度對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，1(5):1449－1453.

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