黎國慶，袁兆康，劉 勇，何沛源，鄭建軍，鄧譜柏，Mark Harris

電子健康檔案作為社區(qū)衛(wèi)生服務領域的新鮮事物，在軟件自身設計方面存在一定的瓶頸，這些瓶頸正逐步影響醫(yī)務人員使用的積極性，帶來諸多的不便［1-2］。當前，從社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的工作人員到國家衛(wèi)生部門都已認識到社區(qū)衛(wèi)生服務需要信息技術的支持，并且有許多社區(qū)已經(jīng)開始實施適合國內(nèi)實情的社區(qū)衛(wèi)生服務管理信息系統(tǒng)［3］。為了使電子健康檔案軟件更為方便簡潔，需要著重改善軟件的內(nèi)容設置、簡化操作界面及加大與其他相關衛(wèi)生系統(tǒng)軟件的整合力度。為了解鄉(xiāng)村醫(yī)生使用電子健康檔案的滿意度及其影響因素，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行電子健康檔案存在的問題，為進一步促進電子健康檔案在農(nóng)村地區(qū)的應用提供依據(jù)，課題組開展了本次調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2012 年3 月采用簡單隨機抽樣的方法從崇義縣所有的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)和社區(qū)衛(wèi)生服務站(村衛(wèi)生室)中隨機選取100 名一線醫(yī)務人員作為調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查方法 填寫課題組自制的《崇義縣鄉(xiāng)村醫(yī)生電子健康檔案使用滿意度調(diào)查表》，并對滿意度進行評分。主要從兩方面調(diào)查村醫(yī)對電子健康檔案的滿意度情況:一是對電子健康檔案軟件自身改善的滿意度，包括對操作界面、內(nèi)容設置、整合情況及性能等;二是電子健康檔案對村醫(yī)日常工作的影響情況，包括對收入、診療時間、工作效率、工作質(zhì)量、工作量等方面的影響。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查員為南昌大學公共衛(wèi)生學院的6 名研究生，具有豐富的現(xiàn)場調(diào)查經(jīng)驗，經(jīng)統(tǒng)一培訓合格后擔任本次調(diào)查工作;由崇義縣衛(wèi)生局的工作人員陪同此次調(diào)查，提高被調(diào)查對象的依從性;數(shù)據(jù)采用雙人雙錄入方式錄入數(shù)據(jù)庫并進行邏輯糾錯，確保數(shù)據(jù)萬無一失。

1.4 統(tǒng)計學方法 調(diào)查數(shù)據(jù)錄入SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，所得結(jié)果分性別進行描述性統(tǒng)計分析。統(tǒng)計方法主要為χ2檢驗和非參數(shù)秩和檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口學特征 100 例調(diào)查對象中有35 名來自社區(qū)衛(wèi)生服務站(村衛(wèi)生室)，65 例來自社區(qū)衛(wèi)生服務中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)。其中男84 例(占84.0%)，女16 例(占16.0%);年齡為20 ～65 歲，平均年齡為(39 ±12)歲。男女村醫(yī)的執(zhí)業(yè)資格、文化程度間差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05，見表1)。

表1 男、女村醫(yī)的文化程度、執(zhí)業(yè)資格及行醫(yī)方式比較〔n (%)〕Table 1 Comparison of culture background，qualification and medical practice between male and female village doctors

2.2 村醫(yī)對電子健康檔案滿意度情況 根據(jù)調(diào)查問卷的設計，村醫(yī)對電子健康檔案的滿意度和電子健康檔案對村醫(yī)的影響程度均分為5 個等級，由高到低分別賦值為5、4、3、2、1 分，即非常滿意/明顯提高賦值5 分，很不滿意/大大降低賦值1分，根據(jù)每個問題的得分情況計算總的滿意度得分，滿分為100 分。

100 名村醫(yī)滿意度得分為51 ～100 分，平均分為(73 ±13)分，其中男村醫(yī)平均分為(72 ±13)分，女村醫(yī)平均分為(77 ±11)分，男、女村醫(yī)滿意度得分間差異無統(tǒng)計學意義(Z= -1.515，P=0.130)。

2.2.1 對電子健康檔案內(nèi)容設置的滿意度情況 有69.0%的村醫(yī)對電子健康檔案的操作界面持滿意及以上的態(tài)度，67.0%的村醫(yī)對電子健康檔案中基本醫(yī)療內(nèi)容設置持滿意及以上的態(tài)度，68.0%的村醫(yī)對電子健康檔案的公共衛(wèi)生內(nèi)容設置持滿意及以上的態(tài)度;對軟件設置的不滿意度均在5.0% 及以下。男、女村醫(yī)對電子健康檔案的內(nèi)容設置滿意度間差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，見表2)。

表2 男、女村醫(yī)對電子健康檔案內(nèi)容設置滿意度比較〔n (%)〕Table 2 Comparison of satisfaction to content setting of electronic health records (EHR)between male and female village doctors

2.2.2 對電子健康檔案與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、新農(nóng)合系統(tǒng)整合情況滿意度 56.0%的村醫(yī)對電子健康檔案與HIS 系統(tǒng)的整合情況持滿意及以上的態(tài)度，58.0%的村醫(yī)對電子健康檔案與新農(nóng)合系統(tǒng)的整合情況持滿意及以上態(tài)度，對系統(tǒng)整合情況的不滿意度均在11.0%及以下。男、女村醫(yī)對電子健康檔案與HIS 系統(tǒng)及新農(nóng)合系統(tǒng)的整合情況滿意度間差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，見表3)。

表3 男、女村醫(yī)對電子健康檔案與HIS 系統(tǒng)和新農(nóng)合系統(tǒng)的整合滿意度比較〔n (%)〕Table 3 Comparison of satisfaction to the integration among EHR，HIS and the new rural cooperative medical system between male and female village doctors

2.2.3 對電子健康檔案性能的滿意度情況 53.0%的村醫(yī)對電子健康檔案的登入速度持滿意及以上的態(tài)度，59.0%的村醫(yī)對電子健康檔案的穩(wěn)定性持滿意及以上的態(tài)度，64.0%的村醫(yī)對電子健康檔案的安全性持滿意及以上的態(tài)度;對電子健康檔案性能的不滿意度均在11.0%及以下。男、女村醫(yī)除對電子健康檔案的安全性滿意度間差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)外，對登錄速度和穩(wěn)定性滿意度間差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，見表4)。

表4 男、女村醫(yī)對電子健康檔案性能的滿意度比較〔n (%)〕Table 4 Comparison of satisfaction to the performance of EHR between male and female village doctors

2.2.4 對電子健康檔案改善及日常維護滿意度情況 56.0%的村醫(yī)對電子健康檔案的改善情況持滿意及以上的態(tài)度，69.0%的村醫(yī)對電子健康檔案的日常維護工作持滿意及以上的態(tài)度;對上述兩項指標的不滿意度均在8.0%及以下。男、女村醫(yī)對電子健康檔案的改善及日常維護工作滿意度間差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，見表5)。

表5 男、女村醫(yī)對電子健康檔案的改善及日常維護滿意度比較〔n (%)〕Table 5 Comparison of satisfaction to improvement and routine maintenance of EHR between male and female village doctors

2.2.5 對電子健康檔案進行績效考核的做法及發(fā)揮的作用的滿意度情況 59.0%的村醫(yī)對采用電子健康檔案進行績效考核的做法持滿意及以上的態(tài)度，63.0%的村醫(yī)對電子健康檔案在日常工作中發(fā)揮的作用持滿意及以上的態(tài)度;對上述兩項指標的不滿意度均在6.0%及以下。男、女村醫(yī)對采用電子健康檔案進行績效考核的做法及電子健康檔案在日常工作中發(fā)揮的作用滿意度間差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，見表6)。

表6 男、女村醫(yī)對電子健康檔案進行績效考核的做法及發(fā)揮的作用的滿意度比較〔n (%)〕Table 6 Comparison of satisfaction to performance appraisal and the role played by EHR between male and female village doctors

2.3 電子健康檔案對村醫(yī)日常工作的影響情況

2.3.1 對村醫(yī)業(yè)務收入、診療時間和技術水平的影響 認為電子健康檔案能提高/明顯提高村醫(yī)的收入和技術水平的分別占47.0%和53.0%，而認為能降低收入和技術水平的分別僅占5.0%和3.0%;認為電子健康檔案能降低/大大降低診療時間的占39.0%，而認為增加會增加診療時間的僅占2.0%。電子健康檔案對男、女村醫(yī)的業(yè)務收入，診療時間和技術水平的影響間差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，見表7)。

2.3.2 對村醫(yī)工作效率、質(zhì)量及工作量的影響情況 認為電子健康檔案能提高/明顯提高工作效率、質(zhì)量的村醫(yī)分別占54.0%和68.0%，而認為能降低工作效率、質(zhì)量的村醫(yī)分別占22.0%和9.0%;認為電子健康檔案增加/大大增加工作量的有40.0%，僅12.0%的村醫(yī)認為電子健康檔案大大降低了工作量。除電子健康檔案對男、女村醫(yī)的工作質(zhì)量影響間差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)外，對男、女村醫(yī)的工作效率和工作量影響間差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，見表8)。

2.3.3 對村醫(yī)競爭力和醫(yī)療環(huán)境的影響情況 認為電子健康檔案能提高/明顯提高村醫(yī)競爭力的占60.0%，認為降低競爭力的僅占1.0%;認為能改善/明顯改善醫(yī)療環(huán)境的占70.0%，認為無影響的占30.0%。電子健康檔案對男、女村醫(yī)的競爭力和醫(yī)療環(huán)境的影響間差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，見表9)。

表7 電子健康檔案對男、女村醫(yī)業(yè)務收入、診療時間和技術水平的影響比較〔n (%)〕Table 7 Comparison of influence of EHR to income，clinic time and technical level of male and female village doctors

表8 電子健康檔案對男、女村醫(yī)工作效率、質(zhì)量及工作量的影響比較〔n (%)〕Table 8 Comparison of influence of EHR to working efficiency，quality and workload of male and female village doctors

表9 電子健康檔案對男、女村醫(yī)競爭力和醫(yī)療環(huán)境的影響比較〔n (%)〕Table 9 Comparison of impact of EHR to the competitiveness and medical environment of male and female village doctors

3 討論

3.1 村醫(yī)對電子健康檔案的總體滿意度尚可，但是部分內(nèi)容急需進一步完善 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)對電子健康檔案的總體滿意度得分為51 ～100 分，平均分為(73 ±13)分，男女村醫(yī)對電子健康檔案的滿意度間無差異。對電子健康檔案的操作界面滿意度最高，其次是電子健康檔案中基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生內(nèi)容的設置;對電子健康檔案與HIS 系統(tǒng)和新農(nóng)合系統(tǒng)的整合情況滿意度最差。自項目實施以來，項目組請求3 名軟件專家就電子健康檔案存在的操作程序問題、內(nèi)容設置問題、性能問題及與其他衛(wèi)生相關軟件的整合問題進行了技術支持和專項攻關。為了便于溝通和聯(lián)系，軟件專家進駐崇義縣，并通過建立村醫(yī)使用電子健康檔案的QQ 交流群，及時聽取了村醫(yī)在使用電子健康檔案中碰到的軟件問題和操作問題。

對于較為簡單的電子健康檔案操作問題，軟件專家可以在線為村醫(yī)提供咨詢，提高了軟件專家技術支持的質(zhì)量和工作效率;對于個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)存在的軟件系統(tǒng)故障問題，軟件專家則常駐問題鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對存在的問題進行技術攻關，縮短了解決問題的時間。尤其在電子健康檔案的操作界面和內(nèi)容設置上做了大量改進工作，包括設置了常見病/多發(fā)病的診斷模板、大量增添了下拉式菜單功能、新增自動保存上次就診記錄功能、新增藥品字典維護功能、新增公共衛(wèi)生相關統(tǒng)計功能等多項功能，同時緊跟國家衛(wèi)生信息化的要求，加大了軟件升級的速度和力度，使得軟件的操作和內(nèi)容更為便利和完善，村醫(yī)對電子健康檔案的操作程序和內(nèi)容設置的滿意度進一步提高。

但是調(diào)查結(jié)果還顯示，村醫(yī)對電子健康檔案與HIS 系統(tǒng)、新農(nóng)合系統(tǒng)整合情況的滿意度較低。一方面是由于電子健康檔案與HIS 系統(tǒng)、新農(nóng)合系統(tǒng)雖實現(xiàn)了一定程度上的整合但尚未完全達到無縫對接，三個系統(tǒng)之間還未實現(xiàn)互通有無，系統(tǒng)之間僅能條件性的傳送部分核心信息，導致村醫(yī)在電子健康檔案、HIS 系統(tǒng)中錄入一次診療服務記錄之后需在新農(nóng)合系統(tǒng)中重復錄入一遍，增加了村醫(yī)的工作量，同時也增加了村醫(yī)對電子健康檔案的抵觸情緒;另一方面是由于部分村醫(yī)并不了解電子健康檔案已經(jīng)與HIS 系統(tǒng)、新農(nóng)合系統(tǒng)實現(xiàn)了一定程度上的整合，并未享受到三個系統(tǒng)初步整合帶來的便利。所以電子健康檔案與HIS 系統(tǒng)、新農(nóng)合系統(tǒng)的整合工作仍舊是今后軟件改善的核心內(nèi)容。

3.2 電子健康檔案對村醫(yī)日常工作的積極影響正逐步體現(xiàn)，重視程度增加 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70.0%的村醫(yī)認為電子健康檔案能改善/明顯改善醫(yī)療環(huán)境，68.0%的村醫(yī)認為電子健康檔案能提高/明顯提高工作質(zhì)量，但仍有40.0%村醫(yī)認為電子健康檔案增加/大大增加了他們的工作量。2011 年11 月份崇義縣衛(wèi)生局為每個行政村的一個社區(qū)衛(wèi)生服務站免費提供了一臺計算機和打印機，著實改善了社區(qū)衛(wèi)生服務站開展電子健康檔案工作的硬件設施，解決了部分社區(qū)衛(wèi)生服務站因無電腦和打印機而無法開展電子健康檔案工作的尷尬處境。為了改變鄉(xiāng)村兩級基層衛(wèi)生服務機構(gòu)網(wǎng)絡環(huán)境差、網(wǎng)速慢的局面，崇義縣衛(wèi)生局投入了一定資金著力提升網(wǎng)速，將流量增加到了100 M/S，一定程度上滿足了村醫(yī)就診時登錄電子健康檔案的網(wǎng)速需求。

電子健康檔案作為一種規(guī)范化的衛(wèi)生軟件，其內(nèi)容設置具有一定的標準規(guī)范，村醫(yī)只要根據(jù)相應的要求和提示進行補充和完善，就能得出較為標準的衛(wèi)生服務記錄。崇義縣村醫(yī)使用的電子健康檔案為網(wǎng)頁版，需要通過網(wǎng)絡進行數(shù)據(jù)的修改和更新。正是基于聯(lián)網(wǎng)的這個特點，村醫(yī)之間能共享彼此之間的醫(yī)療服務記錄，起到相互學習、取長補短的效果。通過聯(lián)網(wǎng)，村醫(yī)還能得到縣級醫(yī)學專家的業(yè)務指導，幫助提升自己的技術水平。衛(wèi)生行政部門通過電子健康檔案對村醫(yī)的醫(yī)療行為進行監(jiān)督考核，對村醫(yī)的業(yè)務進行規(guī)范管理，一定程度上也提高了村醫(yī)的工作質(zhì)量。

電子健康檔案作為社區(qū)衛(wèi)生服務領域的新生事物，改變了村醫(yī)傳統(tǒng)的就醫(yī)習慣和工作流程，由傳統(tǒng)的紙質(zhì)處方和病歷變成了電子化的醫(yī)療記錄。限于當前醫(yī)政法律制度的不完善，村醫(yī)除了手寫紙質(zhì)病歷和處方外還需要在電子健康檔案、HIS 系統(tǒng)和新農(nóng)合系統(tǒng)中重新錄入一遍醫(yī)療信息，增加了村醫(yī)的工作量。加上部分村醫(yī)年老、計算機知識缺乏及軟件不夠完善等因素，電子健康檔案的日常使用給他們帶來了一定的壓力。所以逐步完善相應的法律制度，使得電子化的醫(yī)療文書具有同等的法律效力，將是今后工作改進的重心。

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2 吳思靜，郭清. 國內(nèi)外電子健康檔案的應用現(xiàn)狀與發(fā)展困境［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14 (1):226 -228.

3 劉鈺曦，袁兆康，劉勇，等. 欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)村居民電子健康檔案建立和應用的探討［J］. 中國全科醫(yī)學，2011，14 (6):1774.