齊殿君，王 爽，于曉松，劉 冰，何旖旎，朱亮亮，吳 彬，施 萍，郎 朗

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem based learning，PBL)由Barrows 教授于1969 年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已經(jīng)被世界上許多發(fā)達(dá)國家所接受［1］。PBL 教學(xué)模式以臨床問題為學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)［2］，著重培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力、團(tuán)隊協(xié)作精神和批判性思維能力［3-4］。教育環(huán)境是指與教學(xué)相關(guān)的所有主客觀因素的總和，將直接影響到學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和學(xué)生對學(xué)校生活的滿意度［5］。本研究采用國際公認(rèn)的醫(yī)學(xué)教育環(huán)境測量工具(DREEM)探討在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中開展PBL 對醫(yī)學(xué)教育環(huán)境的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究對象為中國醫(yī)科大學(xué)2007 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生60 名。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為PBL 組和對照組，每組30 人。PBL 組中，男12 人、女18 人，平均年齡為(21.4 ± 0.9)歲，大學(xué)三年級下學(xué)期考試課平均成績?yōu)?70.2 ±4.8)分;對照組中，男12 人、女18 人，平均年齡為(21.5 ± 1.0)歲，大學(xué)三年級下學(xué)期考試課平均成績?yōu)?70.4 ±5.1)分。兩組一般情況間具有均衡性。

1.2 教學(xué)方法 選取“高血壓病的全科醫(yī)學(xué)處理”和“婦幼與老年保健中的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)”這兩個教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)，

每個內(nèi)容4 學(xué)時，分兩次課進(jìn)行，總計8 學(xué)時。PBL 組和對照組由相同的教師進(jìn)行授課，教材采用人民衛(wèi)生出版社出版的《全科醫(yī)學(xué)概論》第3 版［6］。(1)對照組采用教師講授為主的傳統(tǒng)授課方式進(jìn)行教學(xué)。(2)PBL 組采用PBL 教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。課前對學(xué)生和指導(dǎo)教師進(jìn)行必要的培訓(xùn)，幫助師生充分了解PBL 的內(nèi)涵。將學(xué)生分成兩個小組，每組15 人，由學(xué)生自行推選出一名主持人。第一次課上，首先由主持人介紹教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)重點，并通過對病例進(jìn)行簡單介紹引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入臨床情境。然后，由學(xué)生提出疑問，圍繞與疾病相關(guān)的基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、社科知識等進(jìn)行小組討論，對于經(jīng)過討論解決不了的問題和某些感興趣的問題，大家利用課余時間通過討論、查閱文獻(xiàn)等方式尋找答案。第二次課上，大家分享課余時間的自學(xué)成果，并繼續(xù)進(jìn)行討論。最后由主持人對整堂課進(jìn)行總結(jié)，并由指導(dǎo)教師進(jìn)行點評。

1.3 教育環(huán)境測量方法 教育環(huán)境測量工具采用國際上廣泛使用的DREEM。該量表于1994 年由英國的Dundee 大學(xué)研究開發(fā)，并搜集了世界20 多個國家80 多位醫(yī)學(xué)教育專家的意見。為了減少歧義，本研究中使用的量表由中國醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育中心進(jìn)行了翻譯和修訂。量表分為五個子領(lǐng)域，分別是學(xué)生對學(xué)習(xí)的知覺、學(xué)生對教師的知覺、學(xué)生對學(xué)術(shù)的自我知覺、學(xué)生對環(huán)境的知覺、學(xué)生對社交的自我知覺。每個子領(lǐng)域分別包括7 ～12 個問題，共50 個問題。其中學(xué)生對學(xué)習(xí)的知覺包括問題1、7、13、16、20、21、24、25、38、44、47、48;學(xué)生對教師的知覺包括問題2、6、8、9、18、29、32、37、39、40、49;學(xué)生對學(xué)術(shù)的自我知覺包括問題5、10、22、26、27、31、41、45;學(xué)生對環(huán)境的知覺包括問題11、12、17、23、30、33、34、35、36、42、43、50;學(xué)生對社交的自我知覺包括問題3、4、14、15、19、28、46。每個問題對應(yīng)5 個選項:非常同意、同意、不能確定、不同意、非常不同意，分別賦值為4、3、2、1、0 分。其中問題4、8、9、17、25、35、39、48、50 反向賦值，即非常同意為0 分、非常不同意為4 分。按照總得分情況，把醫(yī)學(xué)教育環(huán)境分為問題嚴(yán)重、問題很多、較好、很好4 個等級，得分分別為0 ～50分、51 ～100 分、101 ～150 分、151 ～200 分。5 個子領(lǐng)域按照各自的得分情況也可以分為很差、較差、較好、很好4 個等級，見表1。每個單項的得分為0 ～4 分，＜2 分為較差，2 ～3分為一般，＞3 分為較好［7］。

表1 子領(lǐng)域的等級劃分Table 1 Grade of sub-scale in DREEM

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(±s)表示，兩組間的比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)學(xué)教育環(huán)境測量總分及子領(lǐng)域得分比較 PBL 組的DREEM 總分為 (145.2 ± 21.4)分，對照組的總分為(136.2 ±10.6)分，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t = -2.068，P=0.043)。在5 個子領(lǐng)域中，學(xué)生對學(xué)習(xí)的知覺和學(xué)生對教師的知覺在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，見表2)。

表2 PBL 組與對照組醫(yī)學(xué)教育環(huán)境測量得分的比較( ±s，分)Table 2 Comparison of scores of DREEM in PBL group and control group

表2 PBL 組與對照組醫(yī)學(xué)教育環(huán)境測量得分的比較( ±s，分)Table 2 Comparison of scores of DREEM in PBL group and control group

注:PBL=以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)

子領(lǐng)域 PBL 組(n=30) 對照組(n=30) t 值 P值學(xué)生對學(xué)習(xí)的知覺30.7 ±4.6 28.0 ±2.8 -2.835 0.006學(xué)生對教師的知覺 36.6 ±4.4 34.5 ±2.3 -2.364 0.021學(xué)生對學(xué)術(shù)的自我知覺 23.3 ±3.5 22.5 ±2.2 -1.150 0.255學(xué)生對環(huán)境的知覺 36.3 ±6.6 34.0 ±3.5 -1.684 0.097學(xué)生對社交的自我知覺18.2 ±4.3 17.3 ±2.6 -1.008 0.318

2.2 兩組醫(yī)學(xué)教育環(huán)境測量得分中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的問題

在50 個問題中，兩組有13 個問題的得分間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，見表3)。

表3 PBL 組與對照組在醫(yī)學(xué)教育環(huán)境測量得分中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的問題( ±s，分)Table 3 Items of statistically significant of DREEM in PBL group and control group

表3 PBL 組與對照組在醫(yī)學(xué)教育環(huán)境測量得分中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的問題( ±s，分)Table 3 Items of statistically significant of DREEM in PBL group and control group

問題 PBL 組(n=30) 對照組(n=30) t 值 P值1. 我被鼓勵參與課堂教學(xué)3.5 ±0.6 2.6 ±0.6 -5.369 0.000 5. 我以前用的學(xué)習(xí)方法現(xiàn)在仍然適用 2.6 ±0.5 3.3 ±0.5 5.851 0.000 9. 教師們很專制 3.4 ±0.5 2.6 ±0.5 -5.795 0.000 13. 教學(xué)以學(xué)生為中心 3.1 ±0.7 2.5 ±0.5 -3.868 0.000 16. 教學(xué)幫助發(fā)展我的能力 3.2 ±0.7 2.6 ±0.6 -3.814 0.000 22. 教學(xué)幫助培養(yǎng)我的自信心 3.3 ±0.6 3.0 ±0.6 -2.441 0.018 23. 授課時課堂氣氛輕松3.3 ±0.8 2.8 ±0.4 -2.891 0.005 31. 我學(xué)到了“作為醫(yī)生要設(shè)身處地為病人著想”的道理3.3 ±0.5 3.0 ±0.6 -2.408 0.019 33. 在學(xué)習(xí)過程中我感到很愉快 3.1 ±0.7 2.8 ±0.4 -2.492 0.016 41. 在這里很好地培養(yǎng)了我解決問題的能力 3.1 ±0.6 2.7 ±0.4 -2.834 0.006 43. 周圍氣氛激發(fā)我的學(xué)習(xí)興趣 3.4 ±0.5 2.9 ±0.4 -4.817 0.000 44. 教學(xué)促使我成為積極主動的學(xué)習(xí)者 3.2 ±0.5 2.7 ±0.5 -3.192 0.002 48. 教學(xué)過于以教師為中心3.0 ±0.9 2.5 ±0.9 -2.402 0.020

3 討論

本研究結(jié)果顯示，PBL 組的DREEM 總分為 (145.2 ±21.4)分，對照組為(136.2 ±10.6)分，均為“較好”等級;但PBL 組的得分高于對照組，說明PBL 教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比可以有效地改善學(xué)生對教學(xué)環(huán)境的感知。在5 個子領(lǐng)域的比較中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對學(xué)習(xí)的知覺、學(xué)生對教師的知覺間有差異，說明PBL 教學(xué)模式主要從學(xué)習(xí)、教師兩個方面改善了教學(xué)環(huán)境。

PBL 組與對照組的比較中共有13 個問題的得分間有差異。第1、13、16、44、48 題屬于學(xué)生對學(xué)習(xí)的知覺考查，本研究結(jié)果表明PBL 組與對照組相比更贊同“我被鼓勵參與課堂教學(xué)”、“教學(xué)以學(xué)生為中心”、“教學(xué)幫助發(fā)展我的能力”、“教學(xué)促使我成為積極主動的學(xué)習(xí)者”、“教學(xué)沒有過于以教師為中心”。這主要是由于PBL 教學(xué)重視學(xué)生在教學(xué)過程中的主體地位，鼓勵學(xué)生自主學(xué)習(xí)，注重提高學(xué)生解決實際問題、團(tuán)隊協(xié)作、溝通交流、信息管理等方面的能力。第9 題屬于學(xué)生對教師的知覺考查，研究結(jié)果表明，PBL 教學(xué)中教師表現(xiàn)得更加民主，允許學(xué)生在課堂上發(fā)表不同意見，甚至鼓勵學(xué)生發(fā)生爭論，從而為學(xué)生提供一個開放的學(xué)習(xí)環(huán)境。第5、22、31、41題屬于學(xué)生對學(xué)術(shù)的自我知覺方面的考查，在第5 題中PBL組的得分明顯低于對照組的得分，說明學(xué)生對PBL 教學(xué)模式還不是特別適應(yīng)。由于目前教室和師資等條件的限制，PBL 教學(xué)尚無法廣泛開展，這在一定程度上也影響了教學(xué)效果。第22 題的調(diào)查結(jié)果顯示PBL 組的學(xué)生更加贊同“教學(xué)有利于培養(yǎng)自己的自信心”，這主要得益于包容的學(xué)習(xí)氛圍和自學(xué)能力的提高。第23、33、43 題屬于學(xué)生對環(huán)境的知覺考查，結(jié)果顯示，PBL 教學(xué)有效地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍了學(xué)習(xí)氣氛，讓學(xué)生可以愉快地學(xué)習(xí)，更有利于提高學(xué)習(xí)效果。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中采用PBL教學(xué)模式可以有效地改善醫(yī)學(xué)教育環(huán)境，提高學(xué)生對學(xué)習(xí)、教師的滿意度。

1 Yiou R，Goodenough D. Applying problem-based learning to the teaching of anatomy:The example of Harvard Medical School ［J］. Surg Radiol Anat，2006，28 (2):189 -194.

2 Jones RW. Problem - based learning:Description，advantages，disadvantages，scenarios and facilitation ［J］. Anaesth Intensive Care，2006，34 (4):485 -488.

3 Hagi SK，Al-Shawwa LA. Evaluation of second and fourth year undergraduate medical students' perception and acceptance of the problem -based learning process ［J］. Saudi Med J，2011，32 (10):1060 -1065.

4 Urrutia Aguilar ME，Hamui -Sutton A，Casta?eda Figueiras S，et al. Impact of problem - based learning on the cognitive processes of medical students ［J］. Gac Med Mex，2011，147 (5):385 -393.

5 單天明，曹陽，孫寶志. 醫(yī)學(xué)教育環(huán)境測量評價的實踐與探索［J］. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版)，2001，28 (1):75 -76.

6 楊秉輝. 全科醫(yī)學(xué)概論［M］ .3 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

7 Roff S，McAleer S，Harden RM，et al. Development and validation of the Dundee Ready Education Environment Measure (DREEM) ［J］.Med Teach，1997，19 (4):295 -298.