張俊霞，徐金升，郭 菲，白亞玲，張勝雷

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，石家莊 050011)

目前，因慢性腎衰竭而行透析的患者不斷增加，透析在延長患者生命和提高生存質(zhì)量中的作用已經(jīng)被社會(huì)廣泛認(rèn)可。透析用水與患者的血液通過半透膜大量接觸，因此透析用水的質(zhì)量直接關(guān)系到透析質(zhì)量。若透析用水中的化學(xué)污染物或微生物檢測超標(biāo)，則可通過透析膜進(jìn)入血液，造成各種急、慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。透析液另一主要組成部分是濃縮A液和濃縮B液。濃縮A液呈酸性且為高滲溶液而不利于細(xì)菌滋生，濃縮B液呈堿性而利于細(xì)菌的滋生。2004年美國醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會(huì)(AAMI)提出了超純透析液概念，超純透析液是指與普通透析液相比，其細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)＜0.1 CFU/mL，內(nèi)毒素含量＜0.03 EU/mL。盡管至今還沒有關(guān)于透析液純度對患者臨床預(yù)后影響的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果，但越來越多的臨床試驗(yàn)證實(shí)超純透析液可使尿毒癥患者從多方面受益［2，3］。2010年10月～2011年10月，我們觀察了超純透析液對維持性血液透析患者氧化應(yīng)激和炎癥狀態(tài)的改善情況，為超純透析液透析向臨床推廣提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年10月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院血液凈化中心行普通透析治療≥12個(gè)月、透析頻次2～3次/周、血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維持性血液透析患者26例。男19例、女7例，平均年齡(58.6±17.4)歲。其中慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病7例，常染色體顯性遺傳性多囊腎3例，其他原因4例。病情穩(wěn)定，排除急性感染及其他活動(dòng)性免疫性疾病，未接受血制品(血漿、蛋白)、抗氧化劑(包括維生素C、維生素E)、激素、免疫抑制劑、靜脈鐵劑等藥物治療，無手術(shù)、外傷。所有受試者均經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 26例患者首先均持續(xù)采用Fresenius 4008S透析機(jī)、碳酸氫鹽透析液進(jìn)行普通透析12個(gè)月以上，透析液流量為500 mL/min，血流量為220～250 mL/min，低分子肝素鈉抗凝劑(齊征)抗凝。2010年10月后將碳酸氫鹽透析液改為Bibag聯(lián)機(jī)干粉后為超純透析，其余治療方式(透析方式、透析劑量、透析器膜材料、抗凝劑、血管通路、透析器復(fù)用次數(shù))均無改變，觀察12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 在超純透析前、超純透析6個(gè)月以及超純透析12個(gè)月后，分別于透析前即刻采血，每次抽血4 mL，標(biāo)本離心后取血清－80℃冷凍保存。采用分光光度比色法測定髓過氧化物酶(MPO)活性，采用硫代巴比妥酸反應(yīng)法測定丙二醛(MDA)濃度，采用溴甲酚綠比色法測定白蛋白(ALB)濃度，采用黃嘌呤氧化酶法測定超氧化物歧化酶(SOD)活性，C-反應(yīng)蛋白由河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院檢驗(yàn)科測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包，自身前后對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，計(jì)量資料以()表示，符合正態(tài)、獨(dú)立、方差齊的多個(gè)均數(shù)間比較采用重復(fù)測量的方差分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

超純透析前后患者 MPO、MDA、SOD、ALB、C-反應(yīng)蛋白水平變化見表1。超純透析12個(gè)月時(shí)MPO、MDA較普通透析時(shí)下降(P均 ＜0.05)，ALB上升(P ＜0.05)，C-反應(yīng)蛋白降低(P ＜0.05)。超純透析6個(gè)月、12個(gè)月MPO、MDA較普通透析時(shí)逐漸下降(P均＜0.05);超純透析6個(gè)月、12個(gè)月ALB較普通透析時(shí)逐漸上升(P＜0.05);C-反應(yīng)蛋白、SOD均無明顯變化。見表1。

表1 超純透析前后MPO、MDA、ALB和SOD水平比較()

表1 超純透析前后MPO、MDA、ALB和SOD水平比較()

注:與普通透析比較，*P ＜0.05

透析時(shí)間 n MPO(U/L) MDA(nmol/mL) ALB(g/L) SOD(U/mL) C-反應(yīng)蛋白(mg/L)超純透析前 26 405.30 ±191.66 12.93 ±3.68 33.02 ±2.88 110.27 ±12.82 17.40 ±5.37超純透析后6 個(gè)月 26 258.41 ± 97.20* 11.66 ±2.97* 36.16 ±2.88* 111.77 ±10.33 4.11 ±0.88*12 個(gè)月 26 250.36 ± 25.23* 10.90 ±1.97* 37.39 ±2.75* 111.39 ±14.28 3.99 ±0.78*

3 討論

研究顯示，透析用水的微生物污染可以加重透析患者的氧化應(yīng)激，內(nèi)毒素及細(xì)菌肽聚糖、胞壁酰肽等細(xì)菌分解產(chǎn)物可以通過完整的透析膜入血［4～7］。內(nèi)毒素入血通過激活體內(nèi)的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生炎癥介質(zhì)及促發(fā)呼吸爆發(fā)，使機(jī)體的氧化應(yīng)激水平增加。為了提高透析患者的透析質(zhì)量，有效預(yù)防透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有必要對透析液的微生物純度進(jìn)行監(jiān)測［8］。作為透析液的重要組成部分的濃縮透析液是否有細(xì)菌污染或滋生直接關(guān)系到超純透析液的最終制備是否達(dá)標(biāo)。結(jié)合細(xì)菌生長條件和透析A液(酸性)、透析B液(堿性)的特點(diǎn)，透析B液是最容易導(dǎo)致細(xì)菌滋生的。針對B液容易滋生細(xì)菌的弊端，超純透析Bibag聯(lián)機(jī)干粉阻斷了B液與空氣接觸的機(jī)會(huì)，進(jìn)而達(dá)到抑制細(xì)菌生長的目的，最終制備出達(dá)到2004年AAMI(細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)＜0.1 CFU/mL，內(nèi)毒素含量＜0.03 EU/mL)標(biāo)準(zhǔn)的真正超純透析液用于患者的血液透析。

MPO作為維持性血液透析患者白細(xì)胞活化和氧化應(yīng)激的指標(biāo)［9］，MDA為脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，為理想的氧化應(yīng)激標(biāo)記物［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，超純透析能夠明顯改善血液透析患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激狀態(tài)，其機(jī)制可能為超純透析液內(nèi)毒素含量減低(普通透析液內(nèi)毒素含量波動(dòng)于0.2～1.8 EU/mL，超純透析液內(nèi)毒素含量持續(xù)＜0.02 EU/mL)，減少內(nèi)毒素入血的機(jī)會(huì)，進(jìn)而減少內(nèi)毒素對白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的活化，減少M(fèi)PO釋放，減低呼吸爆發(fā)，使氧自由基生成減少，脂質(zhì)過氧化程度降低，進(jìn)一步減低脂質(zhì)過氧化所引發(fā)的其他細(xì)胞及細(xì)胞器的損傷，進(jìn)而降低血液透析患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激水平。

本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用超純透析6、12個(gè)月時(shí)MPO、MDA較普通透析時(shí)均下降，SOD改超純透析前后無明顯變化，提示隨著超純透析應(yīng)用時(shí)間的延長，白細(xì)胞的活化處于低水平狀態(tài)，進(jìn)而持續(xù)減低MPO的釋放，降低分子氧活化，減少氧自由基生成，減輕脂質(zhì)過氧化作用，降低氧化應(yīng)激水平。根據(jù)機(jī)體的氧化、抗氧化總是趨向平衡的規(guī)律，超純透析后抗氧化指標(biāo)SOD無明顯變化，也反映了機(jī)體氧化應(yīng)激水平減低，氧化與抗氧化達(dá)到另一種平衡狀態(tài)。且隨著應(yīng)用超純透析時(shí)間的延長對維持性血液透析患者的氧化應(yīng)激水平持續(xù)改善，這對氧化應(yīng)激所致的透析相關(guān)并發(fā)癥的影響意義重大，有利于維持性血液透析患者生活質(zhì)量的提高。

本研究發(fā)現(xiàn)，超純透析6、12個(gè)月時(shí)ALB水平較普通透析時(shí)上升，且隨著超純透析時(shí)間的延長，ALB呈上升趨勢。血清白蛋白水平是評(píng)估營養(yǎng)不良的最主要指標(biāo)之一，可見隨著超純透析的應(yīng)用透析患者的營養(yǎng)狀況得到了明顯的改善;超純透析6、12個(gè)月時(shí)C-反應(yīng)蛋白水平較普通透析時(shí)下降，隨著超純透析時(shí)間的延長，C-反應(yīng)蛋白呈下降趨勢，提示C-反應(yīng)蛋白是反映微炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo)，也是發(fā)生營養(yǎng)不良的重要因素，從另一個(gè)側(cè)面也反證了超純透析能夠明顯改善透析患者的營養(yǎng)情況。

綜上所述，超純透析可以明顯改善血液透析患者的全身狀況，其機(jī)制之一可能是通過降低透析液內(nèi)的內(nèi)毒素來改善透析患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激水平、炎癥狀態(tài)來實(shí)現(xiàn)的。鑒于樣本量的限制，有關(guān)超純透析的上述作用有待于多中心、大樣本、隨機(jī)對照研究進(jìn)行驗(yàn)證，以盡早規(guī)范透析，提高患者透析質(zhì)量，減少透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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