李佳清，毛 菇，常勝和

(1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院，南京 210008;2 東南大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院)

隨著生活水平提高和醫(yī)療保健的改善，人們平均壽命延長，近年來老年患者手術(shù)率較往年明顯增高。由于老年人生理機能發(fā)生衰退，術(shù)前多合并其他系統(tǒng)性疾病，對麻醉和手術(shù)的耐受性較差，圍手術(shù)期麻醉風(fēng)險增大［1，2］，因此，在老年患者下肢手術(shù)中選擇劑量小、對呼吸和循環(huán)抑制小、效果肯定及安全性高的麻醉方法藥物具有重要意義。2006～2012年，本研究通過比較單側(cè)腰麻(SA)、腰—硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)和連續(xù)硬膜外麻醉(EA)在高齡患者下肢手術(shù)的應(yīng)用效果及對呼吸循環(huán)功能的影響，探討適合高齡患者下肢手術(shù)的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇南京江北人民醫(yī)院2006～2012年行下肢手術(shù)的老年患者90例，男41例，女49例，年齡 80～100歲，體質(zhì)量(59±13.95)kg，ASAⅡ～Ⅲ級。其中，行全髖置換術(shù)5例，人工股骨頭置換39例，DHS切開復(fù)位內(nèi)固定46例。術(shù)前合并高血壓52例，糖尿病25例，陳舊性腦梗死12例，冠心病3例，心電圖異常15例(房性早搏，ST-T改變，右束支傳導(dǎo)阻滯)。所有患者術(shù)前準(zhǔn)備充分，完善各項檢查，控制原發(fā)疾病，使用阿司匹林者停藥1周，常規(guī)備血。90例隨機分為A、B、C組，各30例，患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P 均 ＞0.05)。

1.2 麻醉方法 A、B、C組分別采用 SA、CSEA、EA?；颊呷胧中g(shù)室前給予苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5 mg肌注，入室后開放靜脈，輸入復(fù)方乳酸鈉液或羥乙基130300～500 mL，監(jiān)測 BP、HR、SPO2、ECG，必要時行左橈A穿刺置管行有創(chuàng)監(jiān)測。患者取側(cè)臥位，患側(cè)在下，取L2～L3或L3～L4椎間隙穿刺。A組采用7G腰麻針行腰穿至腦脊液流出，B組采用針套針先完成硬膜外穿刺再用針內(nèi)針行腰穿至腦脊液流出。兩組均根據(jù)患者身高注入0.5%重比重布比卡因(0.75%布比卡因2 mL+50%葡萄糖0.3 mL+ 腦脊液0.7 mL)1.5～ 1.8 mL(7.5～ 9 mg)，B組拔出腰穿針置入硬膜外導(dǎo)管3～5 cm以防手術(shù)時間較長或平面不達(dá)要求時備用給藥［3］，控制阻滯平面在T10以下(單側(cè))，15 min平面固定在患側(cè)后行患側(cè)在上體位。A和B組術(shù)中基本無需再用輔助用藥。C組選取L1～L2或L2～L3椎間隙用16 g硬膜外針行硬膜外穿刺，置管3～5 cm，注入1.5%利多卡因5 mL試驗量，有麻醉平面無腰麻征象后追加0.375%布比卡因5～10 mL，平面 T10以下(雙側(cè))。術(shù)中面罩給氧，若血壓較術(shù)前下降20%～30%，給予麻黃素5～15 mg，手術(shù)時間1～2 h。如患者術(shù)后疼痛劇烈給予昔布類鎮(zhèn)痛藥帕瑞昔布注射液肌注［4］。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前(T0)、麻醉后15 min(T1)、麻醉后30 min(T2)、麻醉后60 min(T3)及術(shù)畢(T4)的BP、HR、SPO2，觀察麻醉起效時間、阻滯完善時間、麻醉藥用量、麻醉效果。用Bromage 4級標(biāo)準(zhǔn)判定下肢運動神經(jīng)阻滯情況(0級:無運動阻滯，能自行抬起大腿;1級:不能抬起大腿;2級:不能屈膝;3級:不能屈踝關(guān)節(jié))。麻醉效果判定:優(yōu)為完全無痛，松弛良好，無需任何輔助藥;良為略感不適，可用鎮(zhèn)靜藥;差為阻滯不全，需用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥;失敗為無法完成手術(shù)，需更改麻醉方式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，各組間比較采用單因素方差分析，兩組間的比較采用SNK(Student-Newman-Keuls)檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時點 SBP、DBP、HR、SPO2比較 三組麻醉不同時點SBP、DBP、HR、SPO2組間和組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)，見表1。

表1 三組不同時點SBP、DBP、HR、SPO2比較(n=30，)

表1 三組不同時點SBP、DBP、HR、SPO2比較(n=30，)

組別 nSBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SPO2(%)A組30 T0 143.82 ±7.61 73.21 ±5.73 76.41 ±3.18 97.83 ±1.65 T1 140.63 ±6.82 63.11 ±6.25 73.58 ±3.63 98.72 ±1.78 T2 139.75 ±8.31 62.54 ±5.98 75.64 ±4.12 98.55 ±1.84 T3 137.57 ±7.82 65.81 ±7.11 74.87 ±5.82 98.35 ±1.59 T4 139.46 ±5.91 72.54 ±5.69 74.81 ±4.15 98.83 ±1.39 B組 30 T0 144.61 ±7.14 70.82 ±6.33 74.48 ±3.91 97.66 ±2.14 T1 143.52 ±5.45 66.75 ±7.41 72.68 ±4.32 98.33 ±1.96 T2 140.65 ±4.94 67.29 ±5.15 72.86 ±3.56 98.52 ±2.31 T3 141.82 ±5.67 68.39 ±6.84 73.44 ±3.75 98.25 ±1.85 T4 142.83 ±4.66 70.21 ±5.87 74.11 ±3.88 98.56 ±1.59 C組 30 T0 144.26 ±5.33 71.43 ±6.17 74.33 ±2.89 97.33 ±1.58 T1 141.36 ±6.72 68.62 ±5.88 73.22 ±3.15 98.53 ±1.69 T2 139.61 ±5.74 68.56 ±6.22 73.14 ±2.98 98.24 ±1.87 T3 142.93 ±5.95 69.45 ±5.97 73.43 ±2.75 98.16 ±2.13 T4 143.21 ±4.99 70.43 ±5.78 73.77 ±4.42 98.27 ±1.79

2.2 三組麻醉起效時間、阻滯完善時間及麻醉藥用量比較 A、B組麻醉起效時間、阻滯完善時間短于C組(P均＜0.05)，麻醉藥用量及輔助用藥(A和B組基本無需輔助用藥)少于C組(P均＜0.05)。見表2。

表2 三組麻醉起效時間、阻滯完善時間及麻醉藥用量比較(n=30，)

表2 三組麻醉起效時間、阻滯完善時間及麻醉藥用量比較(n=30，)

注:與 C 組相比，*P ＜0.05

A 組 30 1.43 ±0.03* 10.71 ±0.94* 8.64 ±0.45*B 組 30 1.52 ±0.04* 10.68 ±0.65* 8.22 ±0.45*C組30 5.40 ±0.44 25.96 ±1.05 70.77 ±2.86

2.3 三組Bromage評分及麻醉效果比較 A、B組麻醉效果優(yōu)于C組(P均＜0.05)。見表3。

表3 三組Bromage評分及麻醉效果比較(n=30，)

表3 三組Bromage評分及麻醉效果比較(n=30，)

注:與 C 組相比，*P ＜0.05

組別 n Bromage評分(例)0分 1分 2分 3分麻醉效果(例)優(yōu) 良 差 失敗A組30 0* 0* 1* 29* 29* 1* 0* 0*B組30 0* 0* 2* 28* 28* 2* 0* 0*C組30 1 3 6 20 20 6 3 1

3 討論

老年患者全身各臟器生理機能減退，代償能力下降，常合并多種內(nèi)科疾病，對麻醉和手術(shù)的耐受性差，加大了麻醉風(fēng)險和管理難度，故應(yīng)當(dāng)選擇簡單、安全、有效、對生理功能干擾小、術(shù)后恢復(fù)迅速的麻醉方法。麻醉過程中保持血液動力學(xué)穩(wěn)定對老年患者尤其重要，因為老年患者血壓下降后的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力較差，容易引起心腦等重要臟器的供血供氧不足，從而引起一系列并發(fā)癥［5，6］。血壓降低與阻滯平面有關(guān)，取決于交感神經(jīng)阻滯的范圍。SA可控制平面在患側(cè)肢體，大大縮小阻滯范圍，結(jié)合選擇適當(dāng)?shù)木致樗帩舛群蛣┝浚斠贺?fù)荷聯(lián)合血管收縮藥可以預(yù)防低血壓的發(fā)生，從而能更好的維持血液動力學(xué)和呼吸穩(wěn)定［7，8］。有研究表明［9～12］SA 起效迅速，效果確切，能有效抑制創(chuàng)傷性刺激向中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)，減輕了機體應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)區(qū)域肌松完善，可縮短手術(shù)時間，減少出血量，與EA相比具有神經(jīng)阻滯完善、鎮(zhèn)痛效果好、局麻藥用量少、中毒發(fā)生率低、操作簡單、成功率高的特點。Hu等［13～15］總結(jié)既往研究結(jié)果顯示，EA用于老年人具有并發(fā)癥少、用藥量可控性好的優(yōu)勢，但麻醉誘導(dǎo)時間長，阻滯不全或麻醉失敗發(fā)生率高，而術(shù)中鎮(zhèn)痛不全將會對老年患者特別是合并高血壓、冠心病者血流動力學(xué)造成較大影響，同時EA鎮(zhèn)痛藥的使用率明顯升高，容易引起心血管意外及呼吸抑制。CSEA具有SA和EA的雙重特點，麻醉效果主要通過SA起作用，EA起到增強麻醉效能和延長麻醉時間的作用，但也具有EA的缺點。

傳統(tǒng)觀念對于老年患者尤其合并高血壓、心肺功能不全者腰麻常屬相對禁忌證。本研究結(jié)果顯示，三組患者麻醉中循環(huán)和呼吸功能均相對平穩(wěn)，A、B組麻醉起效時間、阻滯完善時間比C組短，基本無需輔助用藥，麻醉藥用量明顯比C組少。A組和B組麻醉用藥方法、劑量、效果沒有明顯差異，B組放置硬膜外導(dǎo)管以防手術(shù)時間延長時使用，但在本研究中所有高齡患者下肢手術(shù)均不超過2 h，單側(cè)腰麻完全能滿足要求，故無此必要，且增加了操作難度。我院以前對80歲以上的患者大多數(shù)采用EA，但EA的失敗率和阻滯不全發(fā)生率較高，術(shù)中常需使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛輔助藥，有的改用全身麻醉，增加麻醉風(fēng)險，術(shù)后并發(fā)癥增多、認(rèn)知能力下降，甚至因肺部感染而死亡。EA雖然可以術(shù)后鎮(zhèn)痛，但骨科手術(shù)術(shù)后常需用抗凝劑以減少深靜脈血栓形成，如保留硬膜外導(dǎo)管，會增加硬膜外血腫的發(fā)生機會，增加麻醉并發(fā)癥本研究中三組患者采用帕瑞昔布注射液肌注或口服術(shù)后鎮(zhèn)痛均達(dá)到了很好的鎮(zhèn)痛效果，且對呼吸、循環(huán)影響小［16］。

近年來，CSEA被廣泛應(yīng)用于臨床，主要是用于手術(shù)時間長的患者，但隨著醫(yī)療水平的提高、技術(shù)的進步，手術(shù)時間大大縮短，大多數(shù)下肢手術(shù)都能在2 h內(nèi)完成，SA掌握好用藥量完全可以滿足手術(shù)的要求，且可避免硬膜外置管損傷脊髓、脊神經(jīng)根和脊膜的危險，降低麻醉并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，用于老年下肢手術(shù)患者，起效快，肌肉松弛好，麻醉效果確切，術(shù)后恢復(fù)好，并發(fā)癥少。

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