范海生 張淑君 梁順美

（廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院 佛山 528251）

隨著現(xiàn)代工業(yè)高速發(fā)展，環(huán)境污染逐漸加重，變應(yīng)性鼻炎（AR）發(fā)病率逐年上升。AR是臨床上極其常見的鼻科疾病之一，也是常見的呼吸道變應(yīng)性疾病，可影響睡眠、導(dǎo)致工作效率下降、影響兒童記憶力，給社交帶來麻煩，它嚴重影響患者的健康和生活質(zhì)量。變應(yīng)性鼻炎還與結(jié)膜炎、分泌性中耳炎和鼻息肉的發(fā)病有密切關(guān)系。尤其值得注意的是，本病還是誘發(fā)支氣管哮喘的重要危險因素之一。臨床上糖皮質(zhì)激素制劑或抗組胺藥物常被用于治療AR。為了評價丙酸倍氯米松鼻噴霧劑聯(lián)合依匹斯汀治療AR的療效，我院自2011年3月～2012年2月對159例AR患者采用隨機、對照的方法進行臨床觀察。現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2011年3月～2012年2月選擇本院門診確診的159例AR患者，均符合1997年?？跁h制定的標準[1]。男77例，女82例；年齡6～67歲，平均36歲；病程3個月～20年，平均6年。隨機分為兩組，治療組80例，應(yīng)用丙酸倍氯米松鼻噴霧劑噴鼻，依匹斯汀片口服；對照組79例，應(yīng)用丙酸倍氯米松鼻噴霧劑噴鼻治療；兩組療程均為4周。所有患者經(jīng)過篩選均無用藥禁忌，并除外伴隨鼻腔鼻竇炎性反應(yīng)、鼻息肉、鼻中隔嚴重偏曲、藥物性鼻炎以及伴有其他部位過敏癥狀者。用藥前一周停用其他局部類固醇激素、抗組胺藥、減充血劑等藥物。所有入選患者處于發(fā)病狀態(tài)，具有典型變應(yīng)性鼻炎癥狀，分級標準見表1。變應(yīng)原皮膚試驗呈陽性反應(yīng)，至少1種為（++）或（++）以上，或變應(yīng)原特異性IgE陽性。

表1 變應(yīng)性鼻炎癥狀分級

1.2 治療方法 治療組：患者每天早晨及晚上用丙酸倍氯米松鼻噴霧劑噴鼻，每次每鼻孔2撳（含丙酸倍氯米松100 μg），2次／d，依匹斯汀片口服，1次/d，每次10 mg；對照組：每天早晨及晚上應(yīng)用丙酸倍氯米松鼻噴霧劑，每次每鼻孔2撳，2次/d。兩組均治療4周。

1.3 療效評定標準 按《變應(yīng)性鼻炎診斷及療效評定標準》（1997年?？跁h）[1]，根據(jù)治療前后癥狀和體征改善的情況來評定療效，分為顯效、有效、無效。（治療前總分－治療后總分）/治療前總分×100%，≥50%為顯效，50%～20%為有效，≤20%為無效，總有效率＝顯效率＋有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±S）表示。兩組各項參數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后每周復(fù)診1次，治療4周為1個療程。大部分患者鼻塞、噴嚏、流涕、鼻癢、鼻黏膜腫脹的臨床表現(xiàn)均有明顯改善，兩組治療前后臨床表現(xiàn)比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。治療組總有效率為92.5%，對照組為73.4%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。治療過程中部分患者出現(xiàn)鼻腔、咽部干燥不適，涕中帶血絲，未經(jīng)處理，停藥后癥狀消失，兩組均無鼻中隔穿孔發(fā)生，均無全身不良反應(yīng)，無中途停藥者。

表2 兩組治療前后各指標評分比較 （±S） 分

表2 兩組治療前后各指標評分比較 （±S） 分

組別 時間 噴嚏 鼻癢 鼻涕 鼻塞 鼻部體征治療前 2.5±0.6 2.7±0.5 2.8±0.2 2.6±0.7 2.2±0.3治療組 治療后 0.4±0.5 0.5±0.4 0.3±0.4 0.4±0.3 0.3±0.2治療前 2.3±0.4 2.7±0.3 2.6±0.3 2.7±0.5 2.1±0.4對照組 治療后 1.1±0.4 0.8±0.5 0.9±0.3 0.6±0.2 0.7±0.1

表3 兩組臨床療效比較 例

3 討論

AR是特異性個體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的以炎性介質(zhì)釋放為開端的、有免疫活性細胞和促炎細胞以及細胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。其主要癥狀為頻繁發(fā)作的鼻癢、打噴嚏、過量的鼻分泌物和顯著鼻塞等[2]。近年來，由于全球工業(yè)化進程加快，特別是廣東地區(qū)，加工業(yè)高度發(fā)展，空氣污染、室內(nèi)環(huán)境和生活方式改變等導(dǎo)致當今大多數(shù)AR患者癥狀較重、病程持續(xù)、發(fā)病較早，常有多重致敏性和伴發(fā)變應(yīng)性哮喘、變應(yīng)性結(jié)膜炎等其他變應(yīng)性疾病[3]。目前AR的治療方法主要有三大類：避免接觸變應(yīng)原、藥物治療和變應(yīng)原特異性免疫治療。避免接觸變應(yīng)原常常難以奏效，藥物仍然是治療AR的主要方法。AR是以細胞炎性浸潤和引起癥狀的介質(zhì)釋放為特征的鼻黏膜炎癥[4]，藥物治療的主要目標是抑制炎性細胞的活化和介質(zhì)釋放以及阻斷其相應(yīng)受體。一般來說，介質(zhì)阻滯劑只能抑制臨床癥狀，而不能有效地抑制炎癥反應(yīng)。因此，AR的治療策略主要應(yīng)基于復(fù)雜的炎癥反應(yīng)而不是單獨依據(jù)癥狀[4]。目前臨床一線用藥主要為抗組胺藥和局部糖皮質(zhì)激素。

丙酸倍氯米松鼻噴霧劑是目前臨床常用于治療AR的第二代鼻用皮質(zhì)類固醇，是一種強效局部用糖皮質(zhì)激素類藥物，在鼻腔內(nèi)呈現(xiàn)強有力的抗炎作用，在治療劑量下不會產(chǎn)生全身性副作用。其作用機制是增強內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應(yīng)和降低抗體合成，從而使組織胺等過敏活性介質(zhì)的釋放減少和活性降低，并能降低抗原－抗體結(jié)合時激發(fā)的酶促過程。局部應(yīng)用對鼻黏膜有直接抗炎、抗過敏作用，可有效控制鼻癢、打噴嚏、流涕、鼻塞等過敏癥狀。對常年性和季節(jié)性AR均有治療作用，療效好，藥效長，且無明顯不良反應(yīng)，兒童和老年人均可應(yīng)用。

依匹斯汀對H1受體具有強力親和性，并具有抑制化學(xué)介質(zhì)釋放的作用。由于化學(xué)結(jié)構(gòu)的特點，本品難以通過血腦屏障，故中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)少。本品的作用持久，每日給藥1次即可。

本研究表明，丙酸倍氯米松鼻噴霧劑聯(lián)合依匹斯汀可有效對抗變應(yīng)性鼻炎的鼻癢、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞等鼻刺激癥狀，兩組治療前后臨床表現(xiàn)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組總有效率比較差異有計學(xué)意義（P＜0.05）。兩種藥物不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，均無嚴重不良反應(yīng)。AR是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)在鼻部的表現(xiàn)，局部性炎癥治療的同時要考慮到系統(tǒng)性炎癥治療，以控制疾病的發(fā)展和遷延[5]。本研究顯示丙酸倍氯米松鼻噴霧劑與依匹斯汀兩者聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生疊加和互補的抗炎效應(yīng)，因為AR是由于炎性細胞和化學(xué)介質(zhì)之間復(fù)雜的相互作用引起的，早期反應(yīng)釋放的化學(xué)介質(zhì)促進炎性細胞從外周血移行到鼻黏膜引起遲發(fā)反應(yīng)。

總之，應(yīng)用丙酸倍氯米松鼻噴霧劑聯(lián)合依匹斯汀治療變應(yīng)性鼻炎安全，效果好，且價格適中，較單一給藥作用更明顯、快捷，其全身及局部不良反應(yīng)極少，且對預(yù)防哮喘、慢性鼻竇炎等并發(fā)癥有積極的作用，是治療變應(yīng)性鼻炎較好的治療方案。由于本組隨訪時間較短，其長期療效及不良反應(yīng)尚需進一步觀察。

[1]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會,中華耳鼻咽喉科雜志編委會.變應(yīng)性鼻炎診斷標準及療效評定標準（1997年修訂,?？冢J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33（5）:134-135

[2]孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.75-80

[3]Kim K,Sussman G,Hebert J,et a1.Desloratadine therapy for symptoms associated with perennial allergic rhinitis[J].Ann Allergy Asthma Immunol,2006,96（3）:460-465

[4]董震,程雷.重視變應(yīng)性鼻炎藥物的合理應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科,2008,15（7）:481-483

[5]Borish L.Allergic rhinitis：systemic inflammation and implications for management[J].J Allergy Clin Immunol,2003,112（6）:1 021-1 031