王芳 章杰 劉偉 李文芳

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江西南昌 330006）

2 940 nm餌像素激光對早期、成熟瘢痕干預(yù)效果的臨床觀察*

王芳 章杰 劉偉 李文芳#

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江西南昌 330006）

目的：觀察、對比2 940 nm餌像素激光對早期、成熟瘢痕的干預(yù)效果，探究2 940 nm餌像素激光對早期瘢痕形成防治的相關(guān)機(jī)制。方法：選取2012年1月～2013年1月于我科就診的60例手術(shù)切口縫合或外傷清創(chuàng)縫合后早期、成熟瘢痕，分為兩個組，早期瘢痕組（拆線后2 d）和成熟瘢痕組（拆線后6個月），均給予鉺像素激光處理。治療前、治療后應(yīng)用VSS評分系統(tǒng)對瘢痕情況進(jìn)行評價，并由患者、醫(yī)生和第三方分別對兩組瘢痕情況進(jìn)行評價（三方對于瘢痕情況客觀給予評分，5分制，以三者平均分作為最終分?jǐn)?shù)）。結(jié)果：兩組病例均隨訪半年，早期瘢痕治療前與治療后相比，色澤、厚度方面具有明顯變化（P＜0.01），成熟瘢痕治療前、治療后相比，在色澤、厚度、柔軟度方面均具有顯著性差異（P＜0.01），兩組治療前后患者、醫(yī)生、第三者滿意度均具有顯著性差異（P＜0.01）；早期瘢痕治療后與成熟瘢痕治療后相比，在色澤、厚度、柔軟度上具有顯著性差異（P＜0.05），患者、醫(yī)生、第三者滿意度具有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論：2 940 nm餌像素激光對早期瘢痕干預(yù)效果好，對成熟瘢痕療效佳，值得臨床推廣。

2 940 nm餌像素激光；早期瘢痕；成熟瘢痕；防治

*江西省衛(wèi)生廳科技計劃資助課題（編號：20131033）

#通訊作者：李文芳，E-mai1：wenfang1ee@126.com

瘢痕是人體在手術(shù)、外傷等創(chuàng)傷后組織修復(fù)過程的必然產(chǎn)物，呈現(xiàn)生理性瘢痕及病理性瘢痕兩種狀態(tài)。瘢痕位于顏面等暴露部位、關(guān)節(jié)部位時，可引起毀容、功能障礙，給患者帶來極大的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此早期防治瘢痕形成至關(guān)重要。鉺像素激光可啟動微創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制，有效地啟動組織再生修復(fù)功能，減少瘢痕形成。本科室對2012年1月～2013年1月期間60例手術(shù)切口縫合或外傷清創(chuàng)縫合后早期、成熟瘢痕行鉺像素激光處理，以期對比鉺像素激光對創(chuàng)傷早期瘢痕、成熟瘢痕干預(yù)效果，并探究其對早期瘢痕防治的相關(guān)機(jī)制。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取60例，男21例，女39例，年齡13～45歲，各病例切口或裂口≥6 cm，瘢痕無破潰、無膿腫、無滲出，均為腹部取全厚皮切口縫合或面部裂傷清創(chuàng)縫合拆線后創(chuàng)口。分為兩組：早期瘢痕組（拆線后2 d）和成熟瘢痕組（拆線后6個月）。病例選取條件：（1）本人愿意接受試驗者，無相關(guān)疾病，如瘢痕體質(zhì)、嚴(yán)重糖尿病、高血壓患者、精神病患者、活動期白癜風(fēng)、銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、妊娠期或哺乳期、光過敏者；（2）未曾行化學(xué)剝脫術(shù)、磨削術(shù)及其它換膚術(shù)，近期內(nèi)未使用維甲酸藥物者；（3）不甘愿術(shù)后進(jìn)行防曬及接受磨削術(shù)風(fēng)險等，對治療有過高期望值者。

1.2 儀器 以色列飛頓（A1ma 1asers.Ltd）激光公司生產(chǎn)的2 940 nm鉺像素激光（獲得了美國FDA和歐盟CE認(rèn)證），中或長脈寬，光斑7 mm×7 mm，頻率 2 Hz，能量 1 000 mj。

1.3 治療方法 治療前向患者交代清楚注意事項，簽署知情同意書，照相。每一病例由同一醫(yī)生、同種方法縫合，縫合口一期愈合，早期瘢痕拆線后2 d、成熟瘢痕拆線后6個月開始接受激光治療。激光治療時患者適當(dāng)位置，充分暴露治療部位，激光手柄垂直于治療區(qū)域，緊貼皮膚，定點掃描4～5遍，光斑不重疊。治療終點為即刻出現(xiàn)氣化小白點，1～2 min后輕中度紅斑、水腫，間隔1個月，共4次。治療后處理：治療即刻及恢復(fù)期間可用保溫面膜或修復(fù)產(chǎn)品，以促進(jìn)皮膚快速修復(fù)，縮短紅斑反應(yīng)期；治療第2天可對治療部位進(jìn)行清潔，切記清潔動作輕柔；治療部位結(jié)痂后讓其自行脫落；1周內(nèi)不可進(jìn)行游泳、桑拿及過度運(yùn)動；恢復(fù)期間，治療部位注意防曬，外出時使用防曬霜（夏季SPF30，其他季節(jié)SPF15～20）。

1.4 療效評價 治療結(jié)束后1個月由患者、醫(yī)生和第三方治療效果進(jìn)行評價，就瘢痕情況客觀給予評分，5分制，以三者平均分作為最終滿意度評分。應(yīng)用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar sca1e，VSS）[1]對患者治療前后瘢痕改善情況進(jìn)行評估：色澤0～3分：與身體正常皮膚顏色較近，色澤較淺，混合色澤，色澤較深；厚度 0～4 分：正常，＜1 mm，1～2 mm，2～4 mm，＞4 mm；柔軟度 0～5 分：正常，在最小阻力下皮膚柔軟能變形，在壓力下皮膚柔順能變形，對壓力有阻力，皮膚移動呈塊狀不能變形，瘢痕組織呈繩狀彎曲、伸展時退縮瘢痕攣縮導(dǎo)致殘疾與扭曲。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計最終分?jǐn)?shù)，分析并檢驗最終結(jié)果。

2 結(jié)果

兩組病例均隨訪半年，早期瘢痕在治療前與治療后相比，色澤、厚度方面具有明顯變化（P＜0.01）；成熟瘢痕治療前與治療后相比，在色澤、厚度、柔軟度方面具有明顯變化，均具有顯著性差異（P＜0.01）；早期瘢痕治療后與成熟瘢痕治療后相比，在色澤、厚度、柔軟度上具有顯著性差異（P＜0.05）。早期瘢痕、成熟瘢痕治療后與治療前比較，患者、醫(yī)生、第三者滿意度均具有顯著性差異（P＜0.01）；早期瘢痕治療后與成熟瘢痕治療后相比，患者、醫(yī)生、第三者滿意度具有顯著性差異（P＜0.05）。說明早期使用2 940 nm餌激光對瘢痕進(jìn)行干預(yù)具有重要意義。見表1、表2。

表1 餌像素激光對于早期、成熟瘢痕治療效果滿意度評分 (±S) 分

表1 餌像素激光對于早期、成熟瘢痕治療效果滿意度評分 (±S) 分

注：與治療前比較，*P＜0. 01；與早期瘢痕治療后比較，#P＜0.05。

組別 n 患者、醫(yī)生、第三者三方評分平均分早期瘢痕成熟瘢痕治療前治療后治療前治療后30 30 30 30 1.9222±1.2555 3.8889±0.8133*1.1777±1.2216 3.5223±0.7255*#

表2 激光處理前后瘢痕VSS評分 (±S)分

表2 激光處理前后瘢痕VSS評分 (±S)分

注：與治療前比較，*P＜0. 01；與早期瘢痕治療后比較，#P＜0.05。

組別 n 患者、醫(yī)生、第三者三方評分平均分早期瘢痕成熟瘢痕治療前治療后治療前治療后30 30 30 30 1.9222±1.2555 3.8889±0.8133*1.1777±1.2216 3.5223±0.7255*#

3 討論

近年來，早期瘢痕防治已成為研究新熱點。早期瘢痕防治方法有很多[2]，激光就是其中之一。激光中最常使用的是脈沖585 nm、脈沖595 nm、1 550 nm餌激光，都呈現(xiàn)積極療效[3]。2 940 nm餌像素激光也逐漸應(yīng)用于早期瘢痕的防治中[4]。餌像素激光，波長2 940 nm，與水最大吸收峰值2.5～4.0 μm相近，故能量大部分為水分子所吸收，發(fā)射時深度僅為15～25 mm，熱量散失少，可精確控制作用層次，對組織損傷??；作用于皮膚時近百個微小子光斑組成作用光斑，受控部位與其間間隙皮膚組織間可形成微型網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可加快修復(fù)進(jìn)程。本研究中，餌像素激光處理結(jié)束后，瘢痕在色澤方面均有明顯改善，數(shù)據(jù)統(tǒng)計具有顯著性差異。Vardarinos A等[5]揭示在創(chuàng)傷愈合早期，關(guān)鍵因素之一為新毛細(xì)血管形成與血管修復(fù)。在此過程中，血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）起著極其關(guān)鍵作用，其可直接促進(jìn)血管修復(fù)及新生，并可作為多種細(xì)胞因子誘導(dǎo)血管修復(fù)及新生的中介因子。王家亮等[6]通過兔耳創(chuàng)面建立增生性瘢痕模型，應(yīng)用2 940 nm餌激光進(jìn)行處理，并于處理前及處理后7、14、30 d取標(biāo)本行HE、免疫組化檢測，發(fā)現(xiàn)2 940 nm鉺激光治療瘢痕的有效性可能與相關(guān)VEGF表達(dá)下調(diào)有關(guān)。

血管受損時，創(chuàng)傷部位組織處于缺氧狀態(tài)，氧自由基產(chǎn)生增多，這些自由基可直接攻擊細(xì)胞膜等成分，引起代謝紊亂及結(jié)構(gòu)破壞、脂質(zhì)過氧化，并形成一種鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，消耗細(xì)胞內(nèi)抗氧化酶，使損傷反應(yīng)擴(kuò)大，從而阻礙創(chuàng)口愈合。Firat等[7]發(fā)現(xiàn)低能量激光可改變抗氧化酶構(gòu)象，激活或提高抗氧化酶活性，從而減弱氧化應(yīng)激傷害。也曾有學(xué)者提出2 940 nm餌像素激光光化學(xué)作用下可能改變抗氧化酶構(gòu)象，激活或提高抗氧化酶活性，從而加強(qiáng)對氧自由基的清除，阻斷了氧自由基所引起的細(xì)胞膜等成分破壞，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。本實驗結(jié)果與王家亮等結(jié)果符合，說明2 940 nm餌像素激光對于早期瘢痕具有較好療效，早期干預(yù)相較瘢痕成熟后再行處理，效果更明顯。

創(chuàng)口愈合的另一關(guān)鍵因素即為膠原纖維。Khatri等[8]揭示瘢痕形成早期，成纖維細(xì)胞質(zhì)、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖及膠原酶的綜合作用使得膠原纖維合成大于分解，創(chuàng)口從而愈合。但當(dāng)膠原過度合成，沉積于細(xì)胞外基質(zhì)中，從而使得瘢痕超出原創(chuàng)口范圍，突出皮面，可形成病理性瘢痕。Kim等[9]使用2 940 nm餌激光對早期瘢痕進(jìn)行干預(yù)處理，提出熱損傷作用可引起創(chuàng)口發(fā)生炎癥反應(yīng)，炎細(xì)胞可通過分泌細(xì)胞因子，作用于成纖維細(xì)胞，使其激活、增生、合成功能增加，使膠原合成增加；Khatri等[8]曾用2 940 nm餌激光對光老化病人進(jìn)行處理，提出激光的光熱作用可使皮膚吸收熱量后導(dǎo)致膠原損傷，繼而啟動損傷修復(fù)過程，從而促進(jìn)膠原新生、重排，引起真皮的重塑和纖維組織致密，使瘢痕軟化、平整。再者餌像素激光可精確控制汽化層次，在去除表層皮膚的同時可較完整保留毛囊、皮脂腺、汗腺、上皮突等結(jié)構(gòu)，表皮新生速度快而不形成新瘢痕，不易色素沉著。本實驗結(jié)果與國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果相符，顯示2 940 nm餌激光對于成熟瘢痕療效較好，對于早期瘢痕可起到抑制厚度增加、瘢痕粘連、攣縮等作用?？傊?，2 940 nm餌像素激光作用于早期瘢痕、成熟瘢痕后，瘢痕色澤、厚度、柔軟度均有所改變，醫(yī)患滿意度高，但激光作用于早期瘢痕相較成熟瘢痕，各項指標(biāo)均有顯著性差異，說明2 940 nm餌像素激光對早期瘢痕干預(yù)效果好，值得臨床推廣。

[1]Su11ivan T,Smith J,Kermode J,et a1.Rating the burn scar[J].J Burn Care Rehabi1,1990,11(3):256-260

[2]de Giorgi V,Sestini S,Mannone F,et a1.The use of si1icone ge1 in the treatment of fresh surgica1 scars:a randomized study[J].C1in Exp Dermato1,2009,34(6):688-693

[3]Nouri K,Rivas MP,Stevens M,et a1.Comparison of the effectiveness of the pu1sed dye 1aser 585 nm versus 595 nm in the treatment of new surgica1 scars[J].Lasers Med Sci,2009,24(5):801-810

[4]Kim HS,Kim BJ,Lee JY,et a1.Effect of the 595-nm pu1sed dye 1aser and ab1ative 2 940-nm Er:YAG fractiona1 1aser on fresh surgica1 scars:an uncontro11ed pi1ot study[J].J Cosmet Laser Ther,2011,13(4):176-179

[5]VardarinosA,Empes1idisT,Periysamy K,eta1.TearofRetina1 Pigment Epithe1ium fo11owing YAG Laser Posterior Capsu1otomy in a PatientonAnti-VEGF TreatmentforAMD:SixMonths'Fo11ow-Up[J].Case Rep Ophtha1mo1,2012,3(2):221-225

[6]王家亮,徐陽,李海濤,等.2 940 nm點陣鉺激光對兔耳增生性瘢痕血管內(nèi)皮生長因子的影響[J].實用皮膚病學(xué)雜志,2013,(3):131-134

[7]Firat ET,DagA,GünayA,et a1.The effectsof1ow-1eve1 1aser therapy on pa1ata1 mucoperiostea1 wound hea1ing and oxidative stress status in experimenta1 diabetic rats[J].Photomed Laser Surg,2013,31(7):315-321

[8]Khatri KA,Mahoney DL,McCartney MJ.Laser scar revision:A review[J].J Cosmet Laser Ther,2011,13(2):54-62

[9]Kim SG,Kim EY,Kim YJ,et a1.The Efficacy and Safety of Ab1ative Fractiona1Resurfacing Using a 2 940-Nm Er:YAG Laser for Traumatic Scars in the Ear1y Posttraumatic Period[J].Arch P1ast Surg,2012,39(3):232-237

Objective:To observe and compare the effect of 2 940 nm pixe1s bait 1aser on fresh、mature scars,and then exp1ore the mechanisms of 2940nm pixe1s bait 1aser on the prevention and treatment of fresh scarring.Method:Se1ection 60 cases fresh、mature scars of trauma consu1ted in our department from 2012.1 to 2013.1,60 patients were divided into two groups:fresh scars group(after taken out stitches two days)and mature scars group (after taken out stitches 6 months)，A11 of them were accepted the treatment of 2 940 nm pixe1 erbium 1aser.Used VSS to eva1uated the effect of the two groups by 1aser,and eva1uated respective1y the effect of the scars in the two groups at the moment of before and after the treatment by patients、doctors、the third peop1e(The three objective1y gives score for scars in 5 sca1e,using the average score as the fina1 scores).Resu1ts:After six months of erbium pixe1 1aser’s treatment,when compared with before treatment,the co1our and 1uster、thickness of the scars in the fresh scars group and the mature scars group a11 had been obvious1y improved(P＜0.01),the satisfaction of patients and doctors a1so had been obvious1y improved(P＜0.01).And we found that after treatment,the fresh scars were obvious different from mature scars in co1our and 1ustre、thickness、softness(P＜0.05);the satisfaction of patients and doctors in fresh group was higher than mature group,which had significant difference(P＜0.05).Conc1usion:2 940 nm pixe1s bait 1aser’s prevention and treatment effect is obvious to ear1y scar,it has effect to mature scars too,which worthy of c1inica1 promotion.

2 940 nm pixe1s bait 1aser;Fresh scars;Mature scars;Prevention and treatment

R622

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2013.08.003

2013-09-12）