史建國，桑慶華，焦尚起，王廷連

(1.北京軍區(qū)天津療養(yǎng)院骨科，天津 300381;2.北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京 100700)

后路切開復位椎弓根螺釘內固定術被認為是目前治療胸腰段骨折較為理想的手術方法之一［1］。傳統(tǒng)的固定方法為跨節(jié)段椎弓根螺釘內固定、長節(jié)段椎弓根螺釘固定及跨節(jié)段椎弓根螺釘內固定加經(jīng)椎弓根傷椎植骨，前者是最常用手術方式，術后易出現(xiàn)矯正角度丟失及內固定失敗等并發(fā)癥［2］;而后兩者存在手術時間長、出血較多、植骨不充分等并發(fā)癥。近年來，經(jīng)傷椎置釘椎弓根螺釘固定技術得到越來越多的關注和研究［3］。自2005年1月至2010年10月應用該技術治療胸腰段骨折，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 單椎體無神經(jīng)癥狀胸腰段骨折患者88例，男72例，女16例;年齡26～61歲，平均37.6歲。致傷原因:高處墜落傷34例，重物砸壓傷29例，車禍傷25例。骨折部位:T1111例，T1231例，L128例，L218例。按AO骨折分類，均為A3型骨折。術前均按TLICS胸腰椎損傷分類及損傷程度的評分系統(tǒng)進行評估;脊髓神經(jīng)運動及感覺功能按照美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)1993年標準來進行評估。受傷至手術時間為6 h～7 d，平均38 h。所有患者術前TLICS評分均在4分以上，ASIA分級全部為E級。骨折椎一側或雙側椎弓根完整。88例中經(jīng)椎弓根傷椎植骨短節(jié)段固定組(A組)28例，傷椎置釘短節(jié)段固定組(B組)40例，單純短節(jié)段固定組(C組)20例(見表1)。

表1 住院患者基本情況

1.2 方法 手術均在全麻下進行。所有患者均不予椎板減壓?；颊吒┡P于脊柱手術床上，腹部懸空，透視下定位，以骨折椎為中心，后正中入路，顯露骨折椎及上下臨椎的雙側關節(jié)突關節(jié)，胸椎采用Roy-Camille法進釘，腰椎采用“人字嵴”頂點法進釘。A組采用跨節(jié)段椎弓根螺釘內固定，通過骨折椎鄰近的上下位椎弓根植入螺釘進行撐開復位固定，最后采用植骨漏斗經(jīng)傷椎椎弓根植骨，植骨材料選擇異體人工骨;B組首先于骨折上下鄰位椎椎弓根植入螺釘，然后于傷椎植入椎弓根螺釘，長度以到達椎體后1/3為宜，通常為3.5～4.0 cm，擰緊固定傷椎椎弓根螺釘后，以中間螺釘為支點，向上、下?lián)伍_復位;C組僅采用跨節(jié)段椎弓根螺釘內固定，通過骨折椎鄰近的上下位椎弓根植入螺釘進行撐開復位固定。所有患者術后指導功能鍛煉，術后6周在支具保護下進行下地功能鍛煉。

1.3 評定方法 以患者傷椎前緣高度比、矢狀面Cobb角、手術時間、術中出血量、內固定失敗率及功能恢復為臨床指標評價手術療效。傷椎前緣高度比為傷椎前緣高度與其上下鄰位椎體前緣高度之和的平均值之比×100%;傷椎矢狀面Cobb角為傷椎上位椎體的上終板與下位椎體的下終板垂直延長線的交角;內固定失敗評定采用術后X線片觀察椎弓根螺釘松動、斷裂或斷棒的情況;術后功能恢復采用《日本整形外科學會腰椎疾患治療成績評分表》來評價。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計。計量資料以(s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者平均隨訪19.2(11～40)個月，無死亡，3例患者術后傷口表淺感染，經(jīng)換藥愈合，無深部感染。三組患者傷椎前緣高度、矢狀面Cobb角術前、術后1周比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術后1年與術后1周傷椎前緣高度、矢狀面Cobb角比較，A、B組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，C組術后1年時差于術后1周，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術后1年時兩組間比較A、B組優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。三組患者中A、B組患者在內固定失敗發(fā)生率均較C組低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);在手術時間及出血量比較，B、C組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表2)。術后功能恢復評分各組間無顯著性差異(P＜0.05，見表3)。

典例病例一為29歲男性患者，高處墜落傷，傷后7 d行經(jīng)腰椎后路切開復位椎弓根傷椎植骨短節(jié)段固定(見圖1～3)。

表2 手術情況比較(±s)

表2 手術情況比較(±s)

組 別 平均手術時間(min) 平均手術出血量(mL)平均手術輸血量(mL)內固定失敗(例)感染(例)165.2±32.3 430.0±12.5 360.0±56.5 0 2 B 140.1±24.51)2) 365.5±62.11)2) 325.7±12.5 0 1 C 121.3±17.4 315.2±23.8 210.8±36.7 33) 0注:1)與A組相比，P＜0.05;2)與C組相比，P＜0.05;3)與A、B組相比，P＜0.05 A

表3 術后隨訪情況比較

圖1 胸腰段骨折術前腰椎正側位X線片

圖2 傷椎植骨內固定術后即刻正側位X線片

圖3 胸腰段骨折術后腰椎正側位X線片

典例病例二為45歲男性，機動車交通事故，傷后5 d行經(jīng)腰椎后路切開復位椎弓根傷椎置釘短節(jié)段固定(見圖4～6)。

圖4 胸腰段骨折術前腰椎正側位X線片

圖5 傷椎置釘內固定術后即刻正側位X線片

圖6 術后1年取出內固定后正側位X線片

典例病例三為36歲男性患者，高處墜落傷，傷后7 d行經(jīng)腰椎后路切開復位椎弓根單純短節(jié)段固定(見圖7～9)。

圖7 胸腰段骨折術前腰椎正側位X線片

圖8 單純跨節(jié)段內固定術后即刻正側位X線片

圖9 胸腰段骨折術后腰椎正側位X線片

3 討 論

隨著脊柱生物力學及內固定器械的不斷改進，胸腰段骨折的治療也在摸索中逐漸改進。目前常用的跨節(jié)段椎弓根螺釘內固定技術被認為是目前治療胸腰段骨折的較為理想的方法［4］，具有操作簡單、出血量少的諸多優(yōu)點，通過縱向撐開及前后縱韌帶的夾板作用，可使椎體恢復高度和外形，短期臨床療效滿意［5］。但是，其蛋殼效應及懸掛效應是其晚期矯正丟失、內固定失效的主要原因。在其基礎上改進的經(jīng)傷椎椎弓根植骨雖然在一定意義上改善了蛋殼效應，但仍存在植骨不充分、植骨材料不理想、骨折不愈合及手術時間增加等問題［6］。McLain等［7］報道，后路短節(jié)段固定后55%患者在骨折愈合期內即發(fā)生超多10°的矢狀面矯正丟失，而內固定失敗率更高達50%。這些并發(fā)癥發(fā)生的確切力學機制仍需進一步研究。這與作者的研究結果差距較大，作者的結果表明70%患者均有矯正丟失，但超過10°，內固定失效的患者僅有2例，內固定失敗率可能與術后早期負重等有關。

經(jīng)傷椎置釘具有以下優(yōu)點［8-10］:傷椎置釘由于其解剖特殊可以提供良好的三點固定，降低內固定系統(tǒng)的懸掛效應;增加對骨折節(jié)段椎體的把持力，使內固定更加堅強可靠;術中協(xié)助進行骨折復位，傷椎椎弓根螺釘對骨折節(jié)段的把持作用更有利于脊柱正常序列的恢復，而其在撐開復位中的支點作用可使復位更加符合力學機制，增加復位的力量，有利于椎體高度的恢復;螺釘?shù)脑黾涌梢蕴岣邇裙潭ㄏ到y(tǒng)對椎體的把持力，減少釘-骨界面的微動。通過對本組患者的隨訪，特別是內固定取出患者的1年隨訪發(fā)現(xiàn)，患者術后矯正的丟失率要優(yōu)于其他組，但是傷椎仍存在空殼效應。但是由于樣本量少且隨訪時間短，有待于更為長期的隨訪驗證其臨床療效。

胸腰椎骨折在目前來說仍有許多亟待解決的問題，且沒有統(tǒng)一的診療規(guī)范，各種治療手段臨床療效不確定，融合［11］、傷椎置釘、固定節(jié)段［12］、固定失敗原因與翻修等［13］，仍有待我們進一步完善病例，總結經(jīng)驗教訓，利用循證醫(yī)學來幫助我們制定手術方案。通過總結病例作者認為，術前行CT及MRI檢查明確椎弓根及后方韌帶復合體損傷情況［14，15］，應用TLICS系統(tǒng)進行術前評估，術中控制椎弓根螺釘長度，加強術后管理，不能盲目以患者術后影像學指標來評價手術成敗。通過對所有患者采用《日本整形外科學會腰椎疾患治療成績評分表》來評價術后功能情況，發(fā)現(xiàn)術后1年甚至內固定物取出后，矯正丟失患者評分仍可達到24分左右，臨床效果還是比較滿意的，可能是創(chuàng)傷與退變的不同發(fā)生機制的緣故，還有待長期隨訪進一步論證。

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