劉意強(qiáng)，楊文彬，韋國平，王成日，楊福成

(廣西省來賓市人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科，廣西 來賓 546100)

臨床上常見的腰椎退行性疾病主要表現(xiàn)為腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥，隨著MRI 技術(shù)的普及應(yīng)用，對該類相關(guān)疾病的病變節(jié)段和病理診斷有了很大的提高。但影像學(xué)表現(xiàn)的退變嚴(yán)重程度與患者的臨床癥狀并不呈正比關(guān)系;很多相關(guān)研究比較重視椎管內(nèi)容積的變化、椎間盤突出情況及病變節(jié)段病理變化對患者臨床癥狀的影響［1，2］，本組研究主要探討下腰椎脊神經(jīng)根分出部位與盤黃間隙的解剖關(guān)系在腰椎退行性疾病的相關(guān)應(yīng)用，以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

選取2009年3月至2012年5月在我院收治并獲得隨訪的下腰椎退行性疾病患者167例，男96例，女71例，年齡22～76歲，平均40.7歲。其中腰間盤突出癥98例，腰椎管狹窄癥69例;病理包括:椎間盤突出或膨出、鈣化(排除極外側(cè)型突出)，黃韌帶增厚，上關(guān)節(jié)突增生或向內(nèi)突移，節(jié)段退變性失穩(wěn)(輕度)。病變段為L3～416例，L4～570例，L5S159例，L3～4和L4～53例，L4～5和L5S118例，三節(jié)段病變1例，共190節(jié)段。所有病例臨床表現(xiàn)和影像學(xué)(MRI 為主)表現(xiàn)均符合相關(guān)疾病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和病變部位，經(jīng)過3個月以上保守治療無效或癥狀進(jìn)行性加重而進(jìn)行后路減壓的患者;其中輕度盤黃間隙狹窄采用單純后路開窗減壓，重度狹窄伴腰痛癥狀明顯者或開窗減壓范圍較廣泛者同時行椎間植骨融合和器械內(nèi)固定手術(shù)治療。

以術(shù)前患者M(jìn)RI、術(shù)中減壓情況和術(shù)后門診復(fù)查方式進(jìn)行臨床觀察，以盤黃間隙狹窄程度和病變節(jié)段脊神經(jīng)根分出部位與盤黃間隙的解剖關(guān)系為主要觀察指標(biāo)。

盤黃間隙狹窄程度分為:輕度(2～5 mm)，重度(小于2 mm)。

病變節(jié)段脊神經(jīng)根分出部位與盤黃間隙的解剖關(guān)系分為三種類型，Ⅰ型:神經(jīng)根分出部位在盤黃間隙上緣或以上;Ⅱ型:神經(jīng)根分出部位在盤黃間隙中部區(qū)域;Ⅲ型:神經(jīng)根分出部位在盤黃間隙下緣或以下(見圖1)。

圖1 脊神經(jīng)根分出部位與盤黃間隙的解剖關(guān)系

采用Macnab 評分系統(tǒng)評價手術(shù)治療效果，優(yōu):疼痛癥狀消失，工作和運動恢復(fù);良:偶有腰部不適并下肢痛，工作無限制，一般不做特殊治療;可:仍有腰部不適及下肢痛，但癥狀明顯減輕，工作受限制;差:癥狀、體征無改變，需進(jìn)一步手術(shù)治療。

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件包(SPSS 公司，美國)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。等級有序計數(shù)資料應(yīng)用多組樣本比較的Kruskal-Wallis H 檢驗及組間多重比較的Nemenyi 檢驗，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

167例獲訪患者獲得12～30個月的隨訪，平均(23 ±5)個月。患者未出現(xiàn)感染、神經(jīng)功能損害加重、手術(shù)節(jié)段失穩(wěn)、不融合等并發(fā)癥，術(shù)中硬脊膜破裂5例，即時吻合，術(shù)后出現(xiàn)2例腦脊液漏，保守治療已痊愈;術(shù)后腰背部疼痛綜合征1例，目前仍保守治療中;復(fù)發(fā)2例，有3例出現(xiàn)鄰近節(jié)段椎間退變癥狀(均為單節(jié)段病變者)，再次接受后路減壓、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后癥狀恢復(fù)較明顯。按照MacNab 評分標(biāo)準(zhǔn)，終末隨訪時101例優(yōu)，48例良，13例可，5例差，優(yōu)良率為89.2%。各型所占各間隙節(jié)段例數(shù)如表1，各型間隙差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。各型所占輕、重度盤黃間隙狹窄比例數(shù)如表2，各型差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 各型所占各間隙節(jié)段數(shù)(節(jié)段)

表2 各型所占輕、重度盤黃間隙狹窄節(jié)段數(shù)(節(jié)段)

3 討 論

3.1 下腰椎脊神經(jīng)根發(fā)出部位分型的臨床意義 脊神經(jīng)根發(fā)出部位即為神經(jīng)根的“腋部”，是神經(jīng)根鞘穿出硬脊膜的起始部分［3］;本組研究提示，下腰椎脊神經(jīng)根發(fā)出部位在盤黃間隙有上移的趨勢。文獻(xiàn)報道［4］腰骶神經(jīng)根鞘自硬膜囊發(fā)出后，其長度、橫徑自上而下逐漸增加，傾斜度也在加大。神經(jīng)根鞘在椎管內(nèi)行程逐漸延長，橫徑增粗，意味著其與周圍組織結(jié)構(gòu)的接觸范圍增大，受周圍組織的病理改變的影響也增大。在腰椎退行性疾病中，較大部分的病理改變與椎間盤和黃韌帶及小關(guān)節(jié)有關(guān)，常規(guī)情況下，MRI 檢查腰骶部水平位范圍基本限制在椎間隙范圍，也較清楚的顯示了盤黃間隙范圍，同時盤黃間隙與側(cè)隱窩緊鄰，病理改變較多相關(guān)聯(lián)［5］。本組根據(jù)MRI 提示病理改變對患者實施手術(shù)部位基本無誤。因此有必要對腰椎脊神經(jīng)根發(fā)出部位分型，明確神經(jīng)根在盤黃間隙的具體部位，了解該區(qū)域的病理程度和范圍。這對于L4、L5間隙尤為重要，本組資料顯示L3、L4間隙以Ⅲ型為主，L5、S1間隙以Ⅰ型為主，而L4、L5間隙三種類型都有一定的比例。

3.2 盤黃間隙與脊神經(jīng)根發(fā)出部位解剖關(guān)系的臨床意義盤黃間隙為腰椎間盤與黃韌帶之間的間隙，其前壁為椎間盤側(cè)部，后壁為上關(guān)節(jié)突及突前的黃韌帶;向外通連椎間孔，向下續(xù)側(cè)隱窩，向上接上位的側(cè)隱窩;間隙內(nèi)主要是硬膜囊側(cè)部及其包容的馬尾神經(jīng)。其測量方法為:將椎間盤后緣中點至后外緣與上關(guān)節(jié)突最突點相對應(yīng)處的1/2 為椎間盤的后外側(cè)點，測量該點到椎小關(guān)節(jié)間隙處黃韌帶的距離，該距離即為盤黃間隙的寬度。黎江芽認(rèn)為，盤黃間隙的寬度小于5 mm 為狹窄，主要原因為間盤突出或膨出，尤其是旁中央型側(cè)向突出，黃韌帶肥厚，小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)突等;明確腰盤黃間隙狹窄是診斷腰神經(jīng)根受壓迫較可靠的依據(jù)［6］。余慶陽等［7］認(rèn)為，腰神經(jīng)根癥狀產(chǎn)生與否與可代償?shù)淖倒軆淙萘俊⑹芾凵窠?jīng)根對機(jī)械壓迫的逃逸避讓與彈性延長功能，以及受累神經(jīng)根低氧消耗與抗缺血性損傷代償作用等因素有關(guān)。本組研究顯示，輕度盤黃間隙狹窄，Ⅰ型、Ⅱ型患者即可出現(xiàn)臨床癥狀、尤其是下肢神經(jīng)根性癥狀，需要手術(shù)減壓，而Ⅲ型患者常存在較重的盤黃間隙狹窄出現(xiàn)臨床癥狀、尤其是腰椎管狹窄相關(guān)癥狀，需要手術(shù)減壓，同時因減壓范圍較廣泛，常需要節(jié)段融合穩(wěn)定病變區(qū)域。以上提示脊神經(jīng)根發(fā)出點位于盤黃間隙以下，受其病理改變影響較小，且發(fā)出點以上位于硬脊膜內(nèi)的神經(jīng)根存在一定空間避讓代償，出現(xiàn)癥狀者常存在較嚴(yán)重的病理改變;而發(fā)出點在盤黃間隙范圍內(nèi)者，受周圍組織的病理改變的影響較大，且發(fā)出的神經(jīng)根沒有足夠的空間避讓代償，輕度的病理改變易出現(xiàn)脊神經(jīng)壓迫或血供障礙的臨床表現(xiàn)。因此，觀察各間隙MRI 水平位范圍內(nèi)脊神經(jīng)根發(fā)出的部位與盤黃間隙之間的關(guān)系，結(jié)合患者臨床癥狀、體征，即可明確部位診斷和減壓范圍。Ⅰ型、Ⅱ型患者行一側(cè)后路開窗黃韌帶切除，即可緩解患者下肢根性癥狀，而無需處理椎間盤;Ⅲ型患者處理增厚的黃韌帶同時需處理后突的間盤組織甚至上關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)突及側(cè)隱窩部。在盤黃間隙行椎板開窗和切除黃韌帶的過程中，對于Ⅰ型、Ⅱ型患者需要注意其前方的神經(jīng)根，尤其是“騎跨型”椎間盤突出者，神經(jīng)根即頂壓在黃韌帶前方，容易被誤傷;而Ⅲ型患者脊神經(jīng)根發(fā)出的部位在盤黃間隙下方，在盤黃間隙處理椎板和黃韌帶時雖對脊神經(jīng)根威脅相對較小，但該類患者往往存在黃韌帶增厚、小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)突等椎管狹窄病理改變，需要注意硬脊膜的保護(hù)。對于患者所表現(xiàn)的神經(jīng)根反應(yīng)區(qū)定位為多節(jié)段病變的患者，處理重度盤黃間隙狹窄節(jié)段的同時，如鄰近節(jié)段的病理表現(xiàn)僅為輕度盤黃間隙狹窄，且為Ⅰ型、Ⅱ型患者，需要減壓鄰近節(jié)段;而為Ⅲ型患者往往可以排除盤黃間隙的病變，僅需注意側(cè)隱窩及椎間孔是否存在致壓病理改變。本組觀察病例有限，存在抽樣限制，且以本院單中心統(tǒng)計，有待多樣本，多中心綜合評定。

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