陳松，張國川，董利飛，王浩

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院，河北石家莊 050051)

鎖骨骨折較常見，占所有成人骨折的5% ～10%，其中鎖骨中1/3骨折最常見，占鎖骨骨折的69% ～82%，鎖骨中外1/3骨折占鎖骨骨折21% ～28%，鎖骨內(nèi)1/3骨折發(fā)病率極低，占鎖骨骨折的2% ～10%［1-5］。鎖骨近端骨折是指鎖骨近1/3骨骼所發(fā)生的骨折，伴或不伴胸鎖關節(jié)脫位，多為直接暴力所致，常伴有多系統(tǒng)創(chuàng)傷、并發(fā)癥多、死亡率高等特點［6］。盡管近端骨折少見，卻應引起足夠重視，應早期明確診斷并行有效治療。但是由于鄰近結(jié)構(gòu)重要，常常采取保守治療，以避免術(shù)中并發(fā)癥，保守治療往往復位容易，固定困難。國內(nèi)外均有文獻報道，其治療方法包括非手術(shù)治療、克氏針或鋼絲固定、鎖骨近端切除、胸鎖關節(jié)融合術(shù)等［3，5，7，8，9］，但并發(fā)癥多，復發(fā)率高，如克氏針內(nèi)固定松動、克氏針游走、復位后穩(wěn)定性差、胸鎖關節(jié)融合術(shù)后限制肩關節(jié)聯(lián)動作用、加速肩關節(jié)退變等并發(fā)癥。迄今為止，針對鎖骨近端骨折標準的、規(guī)范的治療方法仍未明確。2009年4月至2012年6月應用重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療鎖骨近端骨折12例，取得較滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男8例，女4例;年齡19～67歲，平均40歲。左側(cè)7例，右側(cè)5例，均為閉合骨折。直接暴力10例，間接暴力損傷2例，合并胸鎖關節(jié)脫位2例。受傷至手術(shù)時間為2～5 d，平均3 d。12例患者均有外傷史，局部均有壓痛，鎖骨近端可觸及畸形及骨擦感;患側(cè)鎖骨及胸鎖關節(jié)處隆起，上肢外展活動明顯受限。根據(jù) Craig分型［5］，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例，Ⅴ型6例。所有患者均行X線、CT平掃及三維重建檢查明確診斷，均提示鎖骨近端骨折，其中合并胸鎖關節(jié)脫位2例。

1.2 手術(shù)方法 采用頸、臂叢阻滯麻醉或全麻?；颊呷⊙雠P位，患肩部稍墊高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，取骨折處為中心，沿鎖骨走行切口，長約10 cm，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜并于胸鎖乳突肌起點處剝離骨膜，顯露鎖骨近端、胸鎖關節(jié)、胸骨柄等部位，術(shù)中注意保護鎖骨及胸骨后方的神經(jīng)血管、胸膜等組織。清除骨折斷端血腫及機化組織，直視下復位骨折。對于合并胸鎖關節(jié)脫位者，清除關節(jié)內(nèi)血腫及軟組織后外展肩關節(jié)以復位胸鎖關節(jié)。選取合適長度的重建鋼板(金屬接骨板-保護型)適當預彎塑形使其與鎖骨近端形狀帖服后行骨折線內(nèi)、外側(cè)及胸骨體間固定。骨折內(nèi)側(cè)端距胸骨較近、無法打入螺釘時可在胸骨柄上打入2～3枚螺釘，跨越胸鎖關節(jié);骨折內(nèi)側(cè)端可以打入螺釘時則可根據(jù)情況決定打入螺釘數(shù)量，同時也可在胸骨柄上打入1～2枚螺釘加強固定，外側(cè)端打入3～4枚螺釘固定，因胸骨柄后有心臟和大血管，鉆孔時務必小心。據(jù)文獻記載，國人胸骨柄厚度為(12.4±1.46)mm，可預先測量胸骨柄厚度，采用不打透對側(cè)皮質(zhì)的方法來防止損傷縱膈臟器，鎖骨處鉆孔時防止損傷鎖骨下神經(jīng)血管。固定牢固后修復關節(jié)囊及周圍前胸鎖韌帶、后胸鎖韌帶、鎖骨間韌帶及肋鎖韌帶。術(shù)中被動活動見骨折斷端穩(wěn)定，鋼板固定牢靠，C型臂透視位置滿意，徹底止血，用常規(guī)0.9%鹽水沖洗術(shù)野，清點器械及紗布無誤后逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應用抗生素預防感染3 d，隔日換藥。術(shù)后患者均常規(guī)采用前臂吊帶固定2周，囑患者術(shù)后第2天開始行患肢手指、腕、肘屈伸活動，術(shù)后2周去除前臂吊帶開始患肩前后搖擺功能鍛煉，3周后逐漸行患肩外展、旋轉(zhuǎn)、屈伸功能鍛煉，術(shù)后定期隨訪復查X線片，觀察骨折愈合情況。

1.4 評價指標 根據(jù)Rockwood評分法評定臨床療效［10］。a)疼痛:無3分，輕微2分，中度1分，嚴重0分;b)活動范圍:正常3分，輕度受限(小于25%)2分，中度受限(25% ～50%)1分，重度受限(大于50%)0分;c)肌力強度:正常3分，輕度減弱(小于25%)2分，中度減弱(25% ～50%)1分，重度減弱(大于50%)0分;d)日常活動:無受限3分，輕度受限2分，中度受限1分，重度受限0分;e)主觀評價:優(yōu)3分，良2分，可1分，差0分?？偡?3～15分為優(yōu)，10～12分為良，7～9分為可，7分以下為差。

2 結(jié) 果

本組12例患者均獲得隨訪，隨訪12～18個月，平均15個月，患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后X線片示骨折解剖復位，內(nèi)固定位置良好，術(shù)后8～12周均獲得Ⅰ期愈合。所有患者均未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)血管損傷、血氣胸及內(nèi)固定松動、斷裂、骨不愈合及畸形愈合等并發(fā)癥。鎖骨近端解剖結(jié)構(gòu)恢復良好，患側(cè)肩關節(jié)無或輕微疼痛，活動無受限，肌力恢復良好，日?；顒涌?。全組骨折均骨性愈合，無骨不愈合、畸形愈合及延遲愈合，重建鋼板于術(shù)后1～1.5年取出。根據(jù)Rockwood評分法對臨床療效進行評定［10］，評分結(jié)果:10例評分均在13分以上，2例在10分以上(見表1)，優(yōu)良率100%。

典型病例為一30歲男性患者，手術(shù)前后影像學資料見圖1～3。

表1 12例患者Rockwood胸鎖關節(jié)術(shù)前術(shù)后評分結(jié)果(分)

圖1 術(shù)前正位X線片示左側(cè)鎖骨近端骨折

圖2 術(shù)前CT三維成像

圖3 術(shù)后正位X線片示骨折復位良好，內(nèi)固定位置良好

3 討 論

鎖骨近端骨折在鎖骨骨折中最少見，約占鎖骨骨折的2% ～10%［1-5］。鎖骨近端骨折多為直接暴力所致，往往復位容易，固定困難。多見于中老年人，有學者報道鎖骨近端骨折在18～30歲人群中占鎖骨骨折的2%，而在61～80歲人群中可占到鎖骨骨折的10%［3］。鎖骨近端骨折通常由高能量創(chuàng)傷引起，如高處重物墜落、交通事故、高處墜落傷、擠壓傷、肩部重擊損傷等［5］，同時可并發(fā)其他多系統(tǒng)損傷。鎖骨近端骨折治療關鍵在于最大程度恢復胸鎖關節(jié)和肩關節(jié)的功能。對于鎖骨近端骨折，以往提倡早期采用非手術(shù)治療，但有報告稱保守治療可導致患者長期疼痛以及主觀功能障礙［3，5］。隨著對鎖骨骨折的治療理念和內(nèi)固定方法等研究的深入開展，手術(shù)治療的效果獲得肯定。Lowe等［11］強調(diào)早期干預手術(shù)治療移位的鎖骨近端骨折以加快功能恢復和減少并發(fā)癥。

鎖骨為“S”狀彎曲的長骨，國人成年人鎖骨全長平均(11.8～17.7)cm，無髓腔，鎖骨的粗細及外形在不同部位均不相同［12］。鎖骨內(nèi)側(cè)端橫截面呈三角形，內(nèi)側(cè)與胸骨柄形成鞍狀的胸鎖關節(jié)，位置表淺，其前側(cè)緣略高于胸骨柄前緣;后側(cè)緣與胸骨柄后側(cè)緣相連續(xù)，同時與第1肋形成較小面積的吻合關系;內(nèi)側(cè)有卵圓形肋鎖韌帶壓跡，有肋鎖韌帶、胸骨甲狀肌、胸大肌、胸鎖乳突肌附著［12］。胸鎖關節(jié)的后部有臂叢神經(jīng)、無名動靜脈、頸前靜脈、氣管及食管、胸膜、肺等，向后移位的鎖骨近側(cè)端易壓迫頸動脈、鎖骨下動靜脈、臂叢神經(jīng)，同時可致縱膈內(nèi)氣管、食管、喉神經(jīng)、胸導管等組織的損傷。

鎖骨近端骨折時患者往往以胸鎖關節(jié)處疼痛及上肢活動受限為主訴就診。骨折移位明顯，查體時可見鎖骨近端畸形并可觸及骨擦感，如移位鎖骨壓迫氣管、食管或縱膈血管則可致呼吸困難、吞咽困難及血液循環(huán)障礙等癥狀;如果壓迫鎖骨下動靜脈及臂叢神經(jīng)，則可出現(xiàn)胸廓出口綜合征癥狀。影像學檢查主要包括X線片、CT，但是因其解剖部位特殊，不能攝側(cè)位、軸位片，所以骨折移位不明顯時極易漏診。正位X線片由于結(jié)構(gòu)重疊而難以清楚地顯示胸鎖關節(jié)，當骨折端移位不明顯時易導致漏診或延遲診斷［13，14］。CT掃描及三維成像對診斷和治療意義重大，不僅能明確鎖骨有無移位、移位方向、骨折的類型，而且采取適當?shù)拇皩?、窗位還能確定與鄰近組織同一層面上解剖結(jié)構(gòu)的前后關系，神經(jīng)血管有無受壓［15，16］。故鎖骨近端骨折時主要依靠外傷史、臨床表現(xiàn)及影像學檢查明確診斷。

目前國內(nèi)外治療鎖骨近端方法包括非手術(shù)治療、張力帶鋼絲固定、克氏針固定、“T”型鋼板和鎖骨鉤鋼板固定、鎖骨近端切除、胸鎖關節(jié)融合術(shù)等治療方法［3，5，7-9，17，18］。對于無移位的鎖骨近端骨折，如無合并癥可采取保守治療。對于合并胸鎖關節(jié)脫位、開放性骨折、神經(jīng)血管損傷、移位明顯的鎖骨近端Ⅱ～Ⅴ型骨折患者、難以忍受保守治療“8”字繃帶外固定、外觀畸形明顯、無法接受畸形愈合者則采取手術(shù)治療［6］。但是非手術(shù)治療如手法復位“8”字繃帶外固定很難獲得解剖復位致外觀畸形且固定時間較長時易致肩關節(jié)功能障礙、肌肉萎縮、慢性疼痛、骨性強直等并發(fā)癥。如果“8”字繃帶外固定過緊則可能壓迫腋窩神經(jīng)血管并產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥［19］;以往采用克氏針、鋼絲或聯(lián)合固定治療鎖骨近端骨折，固定強度小，穩(wěn)定性差，易致骨折再錯位，而且術(shù)后易出現(xiàn)克氏針松動、退針、游走及斷裂的現(xiàn)象，克氏針游走可損傷重要血管等并發(fā)癥［20］;“T”型鋼板固定不牢固、穩(wěn)定性差，而且胸鎖關節(jié)是微動關節(jié)，術(shù)后早期功能鍛煉因應力集中，致內(nèi)置物松動斷裂或再發(fā)骨折，影響肩關節(jié)功能恢復;傳統(tǒng)鋼板固定時，塑形能力差、固定不牢固，易導致固定失敗;使用肩鎖鉤鋼板或胸鎖鉤鋼板固定鎖骨近端骨折，其抗扭曲、旋轉(zhuǎn)能力差，鉤板易穿破胸骨致內(nèi)固定失敗，且鉤板取出較困難易損傷胸鎖關節(jié)或再次損傷胸骨［18］;鎖骨近端切除術(shù)后鎖骨和第一肋骨喪失穩(wěn)定性，活動時常致疼痛且影響美觀;當合并胸鎖關節(jié)脫位時行胸鎖關節(jié)融合術(shù)，術(shù)后長時間限制肩關節(jié)可加速肩關節(jié)退變。

我們采用重建鋼板治療有如下優(yōu)點:重建鋼板價格低廉且與骨質(zhì)的彈性模量相近，組織相容性好，可以安全地留在原地;重建鋼板較薄、易塑形，符合胸鎖關節(jié)的解剖學特點，塑形后可與鎖骨內(nèi)側(cè)端貼合緊密，更符合鎖骨骨折牢穩(wěn)固定原則;具有較好的對抗骨折端旋轉(zhuǎn)、軸向應力作用，并允許軸向動力加壓，能早期緩解疼痛，進行肩關節(jié)功能鍛煉，有效預防肌無力、肌肉萎縮或肩關節(jié)功能障礙的發(fā)生;重建鋼板放在皮下不會引起術(shù)后鎖骨近端、胸鎖關節(jié)隆起，不影響美觀;重建鋼板固定牢靠，有利于受損的胸鎖關節(jié)囊及胸鎖韌帶、肋鎖韌帶、鎖骨間韌帶的修復和重建，允許早期進行功能鍛煉，避免發(fā)生肩關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

應用重建鋼板手術(shù)治療鎖骨近端骨折，療效滿意，手術(shù)操作簡單易行，但筆者認為術(shù)中需注意以下幾點:手術(shù)時術(shù)野一定要暴露充分，螺釘鉆孔時以使用限深鉆頭為宜，以免損傷鎖骨下動靜脈及臂叢神經(jīng)、穿透縱膈和胸膜等，造成嚴重并發(fā)癥;如骨折內(nèi)側(cè)端距胸骨較近，無法打入螺釘時可在胸骨柄上打入2～3枚螺釘，跨越胸鎖關節(jié);骨折內(nèi)側(cè)端如可以打入螺釘則可根據(jù)情況決定打入螺釘數(shù)量，同時也可在胸骨柄上打入1～2枚螺釘加強固定;鋼板塑形盡可能服貼，既減少剪切力，亦有利于復位固定，對于斜型、粉碎性骨折可考慮鋼板外擰入1枚貫穿骨折線的中和螺釘;螺釘鉆孔角度應注意避免打入胸鎖關節(jié)內(nèi)，影響胸鎖關節(jié)的活動，造成局部疼痛;對于合并有胸鎖關節(jié)脫位患者，務必修復關節(jié)囊及韌帶，愈合后可分散上肢活動或呼吸運動時對內(nèi)固定物所產(chǎn)生的應力而導致內(nèi)固定疲勞斷裂;重建鋼板內(nèi)固定術(shù)后固定牢固，但由于鋼板本身較薄，而鎖骨所受剪力大、應力遮擋等，術(shù)后應加用適當?shù)耐夤潭ㄊ侄危员苊夤潭ㄊ?，影響骨折愈合。對于合并胸鎖關節(jié)脫位和半脫位者，行手術(shù)治療后應加用適當?shù)耐夤潭ā?/p>

本組12例患者，采用重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，均未出現(xiàn)骨折端移位及內(nèi)固定的松動等現(xiàn)象，骨折均達Ⅰ期愈合。采用重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療鎖骨近端骨折，固定牢靠，有利于早期進行功能鍛煉，恢復肩胛帶功能，并發(fā)癥低。鑒于目前尚無針對鎖骨近端骨折專有的內(nèi)固定器材及治療方法，重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療鎖骨近端骨折是一種安全可靠的治療方法，可推廣。

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