張鷹，艾克熱木江·木合熱木，武忠炎，曹鵬，賈民

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院骨科，新疆烏魯木齊 830011)

Colles骨折是指橈骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨折且向背側(cè)移位的伸直型損傷，是骨科門診急診常見病之一［1］，多見于中老年骨質(zhì)疏松的患者。

對于大多數(shù)的Colles骨折，閉合復(fù)位夾板或石膏外固定仍是目前主要的治療方法［2］。絕大多數(shù)Colles骨折能通過保守治療取得滿意療效，但因外固定不當(dāng)導(dǎo)致的畸形、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥亦不少見［3，4］。我們在對大量的Colles骨折患者進(jìn)行手法復(fù)位石膏外固定治療過程中發(fā)現(xiàn)，固定的石膏超過肘關(guān)節(jié)的患者較未超過肘關(guān)節(jié)的患者較少發(fā)生骨折斷端復(fù)位后再移位。因此從2008年11月至2012年2月，我們對500例Colles骨折石膏固定的患者進(jìn)行隨機對照研究，以比較二者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共500例，其中男性228例，女272例;年齡15～85歲，平均(57.0±14.5)歲。X線表現(xiàn)為:a)橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)、橈側(cè)移位;b)橈骨短縮，骨折處背側(cè)骨皮質(zhì)嵌入或為粉碎性骨折;c)骨折處向掌側(cè)成角;d)橈骨遠(yuǎn)端骨折塊旋后。有24 h內(nèi)摔傷史并X線攝片符合上述要求者被納入研究。以其就診順序被隨機分配在非過肘組(A組，見圖1)與過肘組(B組，見圖2)。

圖1 非過肘位石膏固定，將患肢固定至肘關(guān)節(jié)下3 cm

圖2 過肘位石膏固定，將患肢固定至肘上5 cm

1.2 治療方法 兩組患者均運用傳統(tǒng)整復(fù)手法進(jìn)行復(fù)位。局麻，患者取坐位或臥位，患臂置于外展60°，屈肘90°;助手握住患肢肘上方反牽引，前臂旋前位，術(shù)者兩手拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他手指扣住大小魚際，牽引數(shù)分鐘后將遠(yuǎn)端旋前，迅速將腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏使骨折復(fù)位。復(fù)位成功時，銀叉畸形消失，捫及時橈骨表面平正;橈骨莖頭低于尺骨頭1～2 cm;橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)平坦無骨突起，掌側(cè)弧形凹陷恢復(fù)，手不橈偏，尺骨頭輪廓正常，患者疼痛減輕。

復(fù)位成功后兩組患者分別用兩種方式進(jìn)行石膏固定。A組:將石膏固定至肘關(guān)節(jié)下3 cm，拍攝X線片進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)后囑患者固定2 d后開始功能鍛煉。B組:復(fù)位后將石膏固定至肘關(guān)節(jié)下3 cm，拍攝X線片進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)繼續(xù)加石膏固定到肘上5 cm，檢測并記錄骨折斷端的掌傾角、尺傾角、側(cè)方移位以及短縮移位。囑患者固定2 d后開始功能鍛煉。囑所有的患者固定1周后拍攝X線片復(fù)查，判斷骨折愈合與斷端移位情況。4周后再次攝片復(fù)查，確定骨折對位、對線良好，骨折端有大量的骨痂生長，骨折線模糊，達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后拆除石膏，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，并記錄骨折愈合后斷端的掌傾角、尺傾角、側(cè)方移位以及短縮移位。患者出院后繼續(xù)以電話隨訪的方式進(jìn)行了半年的隨訪，評估其功能恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計方法 實驗所得的數(shù)據(jù)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)用(s)表示，計量資料用Studenttest進(jìn)行分析，計數(shù)資料利用χ2檢驗進(jìn)行分析。檢驗均為雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組中15例患者以及B組中19例患者未在石膏固定后1周與4周隨訪復(fù)診，A組235例與B組231例患者X線片檢測數(shù)據(jù)被納入最后的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

2.1 基本數(shù)據(jù)比較 兩組患者年齡、性別比例、Colles骨折側(cè)以及受傷后到醫(yī)院就診時間之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表 1)。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2 放射檢測指標(biāo)的比較 兩組患者術(shù)后不同的時間點X線片掌傾角、尺傾角、側(cè)方移位以及短縮移位程度的比較結(jié)果顯示:掌傾角復(fù)位前與復(fù)位后的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，固定1周與4周后兩組之間有顯著性差異(P＜0.05)，而同一組內(nèi)復(fù)位后1周與4周差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。尺傾角復(fù)位前與復(fù)位后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，固定1周與4周后兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而同一組內(nèi)復(fù)位后1周與4周差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。側(cè)方移位幅度復(fù)位前與復(fù)位后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，固定1周與4周后兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，而同一組內(nèi)復(fù)位后1周與4周差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。短縮移位長度復(fù)位前與復(fù)位后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，固定1周與4周后兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而同一組內(nèi)復(fù)位后1周與4周差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。

表2 兩組患者石膏固定后不同時間點放射學(xué)指標(biāo)的比較(s)

表2 兩組患者石膏固定后不同時間點放射學(xué)指標(biāo)的比較(s)

組 別復(fù)位前掌傾角(°)尺傾角(°)側(cè)方移位(mm)短縮移位(mm)復(fù)位后即刻掌傾角(°)尺傾角(°)側(cè)方移位(mm)短縮移位(mm)A組 13.1±9.3 11.2±7.6 5.1±4.4 6.7±5.2 6.6±5.1 20短縮移位(mm)A組 7.8±5.2 18.2±7.6 1.4±1.0 2.1±0.8 8.1±5.4 18..3±7.4 0.5±0.4 0.5±0.3 B組 12.8±8.9 12.1±6.8 5.3±4.1 7.1±4.8 6.8±4.7 20.1±7.9 0.5±0.6 0.6±0.4固定后1周掌傾角(°)尺傾角(°)側(cè)方移位(mm)短縮移位(mm)固定后4周掌傾角(°)尺傾角(°)側(cè)方移位(mm)0±7.6 1.6±0.7 2.3±0.7 B組 7.0±4.8 19.7±8.1 0.7±0.8 0.8±0.7 7.3±4.9 19.4±8.4 0.8±0.6 0.9±0.7

3 討 論

Colles骨折受傷機制多為間接暴力所致，常見于跌倒，跌倒時腕背伸位，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸(屈)，手掌著地，應(yīng)力作用于橈骨遠(yuǎn)端而發(fā)生骨折，也可因直接暴力發(fā)生于橈骨下端而骨折。Colles骨折部位多在松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，此處為力學(xué)的弱點［5］，應(yīng)力作用于橈骨遠(yuǎn)端而發(fā)生骨折，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面即向背側(cè)傾斜，向尺側(cè)傾斜角度減少或消失，局部可呈餐叉狀、槍剌狀畸形。

Colles骨折的治療方法有多種，如牽拉復(fù)位后石膏固定、外固定架固定［6］、克氏針固定［7］、切開復(fù)位并克氏針內(nèi)固定［8］、鋼板固定［9］等。其中，牽拉復(fù)位石膏固定是簡單易行并適合于絕大多數(shù)Colles骨折患者的治療方法。經(jīng)過適當(dāng)?shù)臓坷c復(fù)位操作，絕大多數(shù)Colles骨折能達(dá)到解剖復(fù)位，而在石膏固定后，尤其在固定后的第一周內(nèi)常出現(xiàn)不同程度的骨折斷端移位。因此，如何防止石膏固定后骨折再移位是防止骨折畸形愈合以及得到良好功能恢復(fù)的重要問題。我們在應(yīng)用單純固定腕關(guān)節(jié)的石膏固定方法時發(fā)現(xiàn)仍有不少患者因為過度活動而引起骨折再移位。因此，為了進(jìn)一步制動，降低腕關(guān)節(jié)附近肌肉的過度活動，我們對部分患者利用了腕關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)同時固定的方法，從而顯著降低了骨折復(fù)位后再移位的發(fā)生率。當(dāng)初我們擔(dān)心如果進(jìn)行肘關(guān)節(jié)同時固定，是否會引起肘關(guān)節(jié)僵硬以及附近肌肉萎縮，但是，通過囑患者早期積極進(jìn)行手指、上臂以及肩關(guān)節(jié)主動活動，發(fā)現(xiàn)隨訪半年后的患者肘關(guān)節(jié)功能無明顯受限。

Colles骨折治療中過肘位石膏固定較非過肘位石膏固定方法更好地預(yù)防骨折復(fù)位后再移位。而對相關(guān)關(guān)節(jié)與肌肉無明顯副作用，是一種有效、安全地復(fù)位后固定方法。

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